Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2004;2:12-21 - Vol. 2 Núm.1

Anemias hemolíticas

Juan J. Ortega Aramburu a

a Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.

Artículo

Anemias hemolíticas por alteraciones en la membrana eritrocitaria

En una revisión reciente, se ha puesto de manifiesto la correlación entre los defectos genéticos producidos por mutaciones causantes de la enfermedad hemolítica, el síndrome clínico y ciertas características de la enfermedad1, como se muestra en la tabla 1.

A los síndromes de esferocitosis y eliptocitosis/piropoiquilocitosis hereditarias, se deben añadir ahora los de estomacitosis hereditaria, que son un grupo de enfermedades que se caracteriza por una alteración morfológica de los eritrocitos característica asociada a anomalías en la permeabilidad para los cationes, que se traduce en cambios en el volumen eritrocitario aumentado en unos casos (hidrocitosis) y disminuido en otros (xerocitosis). La forma sobrehidratada cursa con macrocitosis, aumento de concentración del sodio eritrocitario, concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) disminuida y fragilidad osmótica aumentada; la clínica de hemólisis es variable. La forma deshidratada o xerocitosis se caracteriza por hematíes espiculados junto a estomatocitos y dianocitos, y hematíes de morfología normal. El volumen corpuscular medio y la CHCM están aumentados y las concentraciones intracelulares de sodio y potasio están disminuidas. Recientemente, se ha identificado el gen causante. En la mayoría de casos de estomatocitosis no se requiere la esplenectomía.

En relación con el tratamiento, la esplenectomía laparoscópica se considera actualmente el método de elección en los casos de esferocitosis hereditaria. Recientemente, en los niños pequeños con formas graves, se propone realizar una esplenectomía parcial para mantener la función inmunitaria esplénica. Por otra parte, la emergencia de neumococos resistentes a la penicilina y el riesgo de infecciones sépticas hacen replantearse la indicación de esplenectomía en los pacientes con hemólisis compensadas y anemias asintomáticas2.

Anemias hemolíticas por defectos metabólicos del eritrocito

En esta área no se han producido novedades relevantes en aspectos relacionados con su diagnóstico y tratamiento. Aconsejamos la lectura de una revisión reciente y excelente sobre la deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa3.

Talasemias

Recientemente, se han producido avances significativos en 2 áreas: en el tratamiento con quelantes del hierrro y en el diagnóstico prenatal.

Los tratamientos con quelantes del hierro por vía oral suponen un cambio importante en la calidad de vida de los pacientes que precisan transfusiones de sangre continuadas. En relación con el primero de ellos, la deferiprona (Ferriprox®), se han publicado varios estudios. En uno de ellos se ha demostrado que es más eficaz para prevenir la cardiopatía de la hemosiderosis que la desferrioxomina4-6. En otros, se equipara la eficacia de ambos quelantes, y se resaltan las ventajas de un tratamiento alternante o combinado de ambos agentes7,8. Recientemente, se ha comercializado un nuevo quelante oral, el deferasirox (Exjade®). Los primeros estudios clínicos indican una efectividad similar a la desferrioxamina y una buena tolerancia9.

En relación con el diagnóstico prenatal, las nuevas técnicas de diagnóstico genético preimplantacional permiten, a partir de una célula de blastómero, seleccionar embriones sanos, que den lugar a un recién nacido no afectado. Además, a través de la tipificación de antígenos de histocompatibilidad, permite identificar a un donante para tratar, mediante trasplante de progenitores hemopoyéticos obtenidos de la sangre de cordón umbilical, al hermano afectado de talasemia mayor. Ésta es una técnica compleja que plantea problemas éticos y que está aprobada en un número limitado de países10.

Anemia de células falciformes

En los últimos años se ha confirmado una disminución notable de la mortalidad en la edad pediátrica, y un aumento progresivo de la supervivencia gracias a las medidas preventivas y los tratamientos actuales (tabla 2)11,12 que consisten en:

a) Prevenir las infecciones neumocócicas mediante profilaxis con penicilina hasta los 5 años y el empleo de vacunas antineumocócicas.

b) Transfusiones de hematíes en determinadas circunstancias, procurando que las cifras de hemoglobina no superen los 11 g/dl para no incrementar la viscosidad.

c) La práctica de exanguinotransfusión en los casos de crisis cerebrovasculares agudas, síndromes de tórax agudo y fallo multiorgánico.

d) Quelación del hierro con deferioxamina y los modernos quelantes orales en los pacientes sometidos a transfusiones múltiples.

e) Administración de hidroxiurea en los niños con crisis vasooclusivas frecuentes (3 o más al año). La hidroxiurea eleva la proporción de hemoglobina fetal (HbF), disminuye las crisis de hemólisis y eleva las cifras de hemoglobina. Su administración continuada es eficaz, bien tolerada y en muchos casos evita las transfusiones13.

f) Nuevos tratamientos en desarrollo, entre los que destacan la decitabina, para elevar la expresión de HbF; el óxido nítrico inhalado, en las crisis vasooclusivas; el sinafil, en los pacientes con hipertensión pulmonar, y, finalmente, los inhibidores del llamado canal de Gardos (causante del eflujo de potasio y de la deshidratación del hematíe), como el ICA-17043, que reducen la hemólisis.

Bibliografía

1. Gallagher PG. Red cell membrane disorders. En: American Society of Hematology. Hematology 2005. Educational Book;2005. p. 13-8.
2. Tse WT, Lux SE. Red cell membrane disorders. Br J Haematol. 1999;104:2-13.
Medline
3. Luzzato L. Glucosa-6-phosphate dehydrogenase deficiency: from genotype to phenotype. Haematologica. 2006;91:1303-6.
Medline
4. Piga A, Gaglioti C, Fogliacco E, Trida F. Comparative effects of deferiprona and deferoxamina on survival and cardiac disease in patients with thalasemia major: a retrospective analysis. Haematologica. 2003;88:489-96.
Medline
5. Cohen AR, Galanello R, Piga A, De Sanctis V, Tricta F. Safety and effectiveness of long-term therapy with the oral iron chelator deferiprona. Blood. 2003;102:1583-7.
Medline
6. Hoffbrand V, Cohen A, Hershko C. Role of deferiprone in chelation therapy for transfusional iron overload. Blood. 2003;102:17-24.
Medline
7. Galanello R, Kattamis A, Piga A, Fischer R, Leoni G, Ladis V, et al. A prospective randomized controlled trial on the safety and efficacy of alternating overload in patients with thalasemia. Haematologica. 2006;91:1241-3.
Medline
8. Loukopoulos D. Combined therapy with deferiprone and dexferrioxamine in talasemia mayor. Haematologica. 2005;90:1304-5.
Medline
9. Hershko CH. Oral iron chelators: new opportunities and new dilemas. Haematologica. 2006;91:1307-12.
Medline
10. Van de Velde H, Georgiou I, De Rycke M, Schots R, Sermon K, Lissens W, et al. Novel universal approach for preimplantation genetic diagnosis of beta-thalassaemia in combination with HLA matching of embryos. Hum Reprod. 2004;19:700-8.
Medline
11. Aliyu ZY, Tumbelin AR, Kato GJ. Current therapy of sickle cell disease. Haematologica. 2005;90:7-10.
12. Brugnara C. Sickle cell disease from membrane pathophysiology to novel therapies for prevention of eryhrocyte dehydratation. J Pediat Hematol Oncol. 2003;25:927-33.
13. Zimmerman SA, Schultz WH, Davis JS Pickens CV, Mortier NA, Howard TA, et al. Sustained long-term hematologic efficacy of hydroxyurea at maximum tolerated dose in children with sickle cell disease. Blood. 2004;103:2039-45.
Medline