Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2004;2:207-15 - Vol. 2 Núm.4

Anorexia y bulimia

María Teresa García a, María Teresa Muñoz b

a Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España.
b Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. España. munozmaite@yahoo.es

Artículo

Puntos clave

  • Los trastornos del comportamiento alimentario suponen un problema relevante de salud pública en los países desarrollados por su prevalencia, gravedad, tendencia a la cronicidad y necesidad de tratamiento especializado.
  • Como consecuencia de la malnutrición y de los comportamientos de las pacientes para mantener el peso corporal, pueden aparecer complicaciones médicas graves o importantes secuelas a largo plazo.
  • La alteración del crecimiento y de la mineralización ósea son problemas importantes, tanto en niños como en adolescentes con trastornos del comportamiento alimentario, para los que en la actualidad no se dispone de tratamientos efectivos.
  • La detección y el tratamiento tempranos de los trastornos del comportamiento alimentario pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad.

Lectura rápida

  • Concepto
  • Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) constituyen la tercera enfermedad crónica más frecuente entre los adolescentes, y su incidencia y prevalencia han aumentado progresivamente en los últimos años hasta llegar a considerarse casi epidémicas.
  • La anorexia nerviosa se caracteriza por una distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad que llevan al paciente a una pérdida peso y a un estado de malnutrición progresiva y mantenida.
  • En la bulimia nerviosa es característica la aparición de atracones recurrentes seguidos de conductas compensatorias, como la inducción del vómito, el ejercicio intenso, las dietas muy restrictivas y el uso de diuréticos o laxantes.
  • Etiopatogenia
  • La interacción de factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales específicos para cada persona facilita la aparición y el desarrollo de la enfermedad.
  • Diagnóstico
  • El diagnóstico de anorexia o bulimia nerviosas se establece mediante el cumplimiento de unos criterios publicados en 1994 en la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
  • Complicaciones médicas
  • Las complicaciones médicas pueden afectar a prácticamente todos los órganos y sistemas corporales. Es fundamental realizar una exhaustiva exploración física y ciertas pruebas complementarias para su detección temprana.
  • Las complicaciones médicas son debidas al intento de adaptación del organismo ante un estado de malnutrición, y también a las conductas que desarrollan estos pacientes para controlar su peso.
  • En las pacientes con anorexia la malnutrición puede producir un retraso en el inicio de la pubertad y una disminución del ritmo de crecimiento, que se interpreta como un mecanismo de adaptación a la malnutrición.
  • Entre los factores implicados en la osteoporosis destacan: la deficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoides, la malnutrición y la baja ingesta de calcio.
  • Tratamiento
  • El tratamiento de los TCA debe ser multidisciplinario y dependerá en parte de la gravedad y duración de la enfermedad.
  • Los objetivos del tratamiento son la recuperación nutricional y la normalización de la conducta alimentaria mediante la organización de la dieta y del resto de las actividades diarias del paciente, además del apoyo psicoterapéutico individual y familiar.
  • Evolución y pronóstico
  • Los TCA son enfermedades con tendencia a la cronicidad, con frecuentes recaídas y elevada mortalidad. Es de vital importancia el desarrollo de programas de prevención y diagnóstico temprano.

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en los niños y adolescentes suponen un problema importante de salud pública en los países desarrollados, con una incidencia y prevalencia que han aumentado progresivamente hasta llegar a considerarse casi epidémicas. Actualmente, en orden de frecuencia, son la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes1.

Concepto

La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomática que se caracteriza por una pérdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente, que le conduce a una malnutrición progresiva y que tiene rasgos psicopatológicos peculiares (distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad)2. Por su parte, la bulimia nerviosa (BN) se caracteriza por la aparición de episodios de descontrol alimentario que llevan al paciente a efectuar un consumo rápido de grandes cantidades de comida (atracón). Son habituales, a continuación, las actuaciones encaminadas a neutralizar los efectos de dichos atracones (ya sea mediante inducción del vómito, ejercicio intenso, dietas muy restrictivas, utilización de diuréticos o laxantes)2. Los criterios diagnósticos para la AN y BN estan representados en la tabla 1.

En un estudio reciente realizado en nuestro país en población femenina de adolescentes y adultos jóvenes (entre 12 y 21 años), obtuvo una prevalencia del 0,3% en AN, del 0,8% en bulimia y del 3,1% en TCA no especificados; en suma, el 4,1% de la población española estudiada padece algún tipo de TCA3.

Etiopatogenia

La etiología de los TCA es multifactorial e incluye factores genéticos, biológicos, psicológicos y culturales4. Deben coexistir varios de ellos para facilitar la aparición y el desarrollo de la enfermedad y deben ser específicos para cada persona, pudiendo coincidir en un momento determinado5.

Factores genéticos

Hasta el momento actual no se ha identificado ningún marcador específico que predisponga al desarrollo de la enfermedad. Los estudios se están centrando en el análisis de los polimorfismos de genes relacionados con el control del peso corporal y con las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas6 (fig. 1). Entre ellos cabe destacar la leptina, hormona sintetizada por el tejido adiposo que desempeña un papel clave en la regulación de la ingesta y del gasto energético. Los efectos hipotalámicos de la leptina serían una disminución del apetito, con la consecuente pérdida de peso7. El neuropéptido Y es un neurotransmisor cerebral distribuido por el sistema nervioso central que actúa como estimulador central del comportamiento alimentario. Su mecanismo principal de acción es opuesto a la leptina, ya que incrementa la ingesta y disminuye la termogénesis8. La grelina, aislada inicialmente en el estómago, también se ha detectado en el hipotálamo y en la hipófisis, está implicada en la homeostasis energética a través de una regulación hipotalámica y se ha descrito un aumento de la ingesta tras su administración9. Asimismo, el sistema de la serotonina (5-hidroxitriptamina) posee una función integral en el control del apetito, así como en el comportamiento social (control de impulsos) y en la respuesta al estrés10.

Figura 1. Modelo teórico de regulación del balance energético. NPY: neuropéptido Y; α-MSH: alfamelanocito estimulante; CRH: hormona hipotalámica liberadora de corticotropina.

Factores individuales

Las pacientes con AN presentan frecuentemente trastornos de la personalidad, con una baja autoestima y una gran ansiedad. Además, los pacientes con AN que realizan maniobras purgativas son impulsivos, con tendencia a robar y suelen tener problemas con el alcohol y las drogas11. La malnutrición provoca una serie de alteraciones que determinan que el rendimiento escolar y mental y la capacidad para relacionarse socialmente se alteren, lo que produce una nueva disminución de la autoestima o del autocontrol11.

Factores familiares

Las familias de los pacientes con AN muestran ciertos rasgos comunes. Son familias sobreprotectoras con cierto grado de rigidez y con cierta incapacidad para resolver sus propios conflictos. La figura materna se describe como controladora de la familia y la figura paterna como distante. En muchas familias, al paciente sólo se le reconoce como individuo a partir del momento en que se desencadena la enfermedad, y éste ejerce cierta tiranía manteniendo la enfermedad para seguir siendo el centro de atención familiar12.

Factores socioculturales

Es bien sabido que cada época histórica fija prototipos, marca algunas modas e impone un canon de belleza al uso. Este último, desde hace 2 décadas, es para la mujer la delgadez corporal, y para el varón, cierta fortaleza física. Los estereotipos se difunden, sobre todo, a través de la publicidad, y ésta se ocupa de transmitir consignas repetitivas: cuáles deben ser el peso y la figura ideales, cómo tener un cuerpo perfecto, qué tipo y grado de ejercicio hay que realizar para lograrlo y qué dietas milagrosas hay para adelgazar13.

Diagnóstico de los trastornos del comportamiento alimentario

1. Historia clínica

­- Cuándo y cómo se inició el trastorno (factores desencadenantes).
­- Pérdida de peso.
­- Métodos utilizados para perder peso: laxantes, diuréticos, vómitos, ejercicio, restricción dietética.
­- Historia dietética: ingesta diaria, tipo y cantidad de alimentos.
­- Conductas anómalas en relación con la comida: rituales, manipulaciones, tirar/almacenar.
­- Actitud ante el peso: insatisfacción permanente.
­- Distorsión de la imagen corporal.
­- Historia menstrual.
­- Historia social: familia, escuela, amigos, tabaco, drogas.
­- Repercusiones de la enfermedad: absentismo, aislamiento, idea de suicidio.

2. Examen físico general

Se determinarán el peso y la talla actuales, el índice de masa corporal, expresado en desviaciones estándar para la edad y el sexo, y las constantes vitales. Los hallazgos físicos variarán según el estado del paciente (desde normalidad hasta importante afectación del estado general).

3. Estudios complementarios

Hemograma. La hemoglobina puede estar falsamente elevada por deshidratación. Tiene leucopenia el 23% de los que presentan ayuno, aunque la mayoría no presenta riesgo de infección. La velocidad de sedimentación globular es normal o baja.

Alteraciones electrolíticas. Alcalosis y/o acidosis metabólica (vómitos, laxantes, diuréticos, deshidratación)14.

Alteraciones bioquímias. Los valores de proteínas plasmáticas suelen ser normales, aunque en algunos casos existe hipoalbuminemia. Se ha observado amilasemia elevada en ausencia de signos clínicos de pancreatitis, lo que se ha visto con más frecuencia en pacientes con bulimia. Las concentraciones de colesterol total están elevadas en las pacientes con AN, a expensas de la fracción ligada a lipoproteínas de baja densidad.

Alteraciones electrocardiográficas. Se debe realizar electrocardiograma a los pacientes con frecuencia cardíaca inferior a 50 lat/min; si el espacio QTc es mayor de 0,44 existe riesgo inminente de parada cardíaca.

Estudios de imagen. Edad ósea, ecografía abdominal y pélvica, densidad mineral ósea y tomografía axial computarizada y/o resonancia nuclear magnética craneal.

4. Complicaciones médicas (tabla 2)

5. Valoración nutricional

Historia dietética, examen físico y antropométrico, y pruebas complementarias.

6. Evaluación psiquiátrica

Alteraciones hormonales y del metabolismo óseo

Alteración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Las pacientes con AN presentan un hipogonadismo hipogonadotropo aislado, de origen hipotalámico. Cuando el cuadro clínico se instaura antes o durante la pubertad, se caracteriza por una falta de inicio o una detención en la progresión, y por un estirón puberal tardío y de menor magnitud. Si la enfermedad se presenta cuando el desarrollo puberal ha finalizado, se traduce clínicamente en amenorrea secundaria15. La malnutrición que presentan estas pacientes puede producir un retraso en el inicio de la pubertad y una disminución del ritmo de crecimiento, lo que se ha interpretado como un mecanismo de adaptación a la escasez de nutrientes.

El hipogonadismo hipogonadotropo que presentan estas pacientes puede ser debido a distintos factores: la disfunción hipotalámica, la pérdida de peso, las alteraciones de los esteroides sexuales, de los neurotransmisores, de la melatonina y de la leptina y el ejercicio físico, entre otros16. Se ha demostrado en pacientes con AN que, cuando recuperaban el 90% del peso adecuado a su talla, volvían a tener la menstruación en los 6 meses siguientes. Así pues, se puede deducir que uno de los factores decisivos para la normalización de la función gonadal es la recuperación del estado nutricional17.

Alteraciones del metabolismo óseo. La osteoporosis es otra complicación de la AN. En aproximadamente un 50% de la mujeres jóvenes la densidad mineral ósea se encuentra por debajo de 2 desviaciones estándar. A veces es tan grave que facilita la aparición de múltiples fracturas18. Se desconocen las causas de la pérdida de masa ósea en estas pacientes, pero algunos factores como la deficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoides, la malnutrición y la baja ingesta de calcio podrían estar implicados en la génesis de la osteoporosis19 (fig. 2). El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración. Las pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más grave que las que presentan una amenorrea secundaria20.

Figura 2. Interrelación entre los factores patogénicos y el desarrollo de fracturas osteoporóticas.

La administración de estrógenos y gestágenos a adolescentes con disminución de la masa ósea y amenorrea durante un año no parece ser capaz de inducir una recuperación significativa de la densidad mineral ósea21. Sin embargo, en las pacientes que eran capaces de recuperar espontáneamente la mestruación, se producía un incremento del 20% en la masa ósea comparadas con las que continuaban amenorreicas22.

Los factores nutricionales son importantes en el proceso de mineralización. Concentraciones bajas del factor número 1 de crecimiento semejante a la insulina (IGF-I) se observan en situaciones de malnutrición y se correlacionan con el índice de masa corporal en pacientes con AN, lo que indicaría que la malnutrición podría contribuir a la disminución de la masa ósea en adolescentes con AN23. Sin embargo, no conocemos todavía bien si estas pacientes podrían beneficiarse de la administración de hormona del crecimiento biosintética o de IGF-I recombinante.

Tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario

Actuación general

El tratamiento, tanto de la AN como de la BN, puede iniciarse de forma ambulatoria si se detectan en una fase temprana, el grado de desnutrición lo permite y el trastorno psicótico no es incapacitante; si ello no ocurre, estará indicado el ingreso hospitalario. El compromiso terapéutico deberá pactarse al menos por un período de 2 a 5 años24.

Tratamiento hospitalario: enfoque médico-psiquiátrico. En una situación crítica para el enfermo, el primer objetivo es romper la espiral anoréxica en la que el paciente quiere perder cada vez más peso. En estos casos es el médico quien impone su criterio de autoridad para iniciar el tratamiento, que en ocasiones llegará incluso al ingreso hospitalario involuntario más o menos prolongado.

En los objetivos del tratamiento siempre habrá que establecer prioridades: a) evitar la muerte del paciente; b) evitar la cronificación, y c) iniciar su recuperación, tanto física como mental.

Existen diversos protocolos de tratamiento del paciente ingresado, bastante similares entre sí, y cada uno se adapta a las peculiaridades de cada centro. En general se caracterizan porque el paciente al ingresar pierde gran libertad y autonomía sobre sus actos, no puede realizar casi nada sin la autorización expresa del médico. Permanece en cama en reposo absoluto sin poder recibir visitas, leer o escuchar música, y en muchas ocasiones se le restringen o niegan aspectos básicos de higiene personal. Si la agitación o agresividad es grande o la actividad física no se controla, incluso estando en la cama, puede llegarse hasta la retención e inmovilización forzada del paciente, acompañada o no de sedación farmacológica. El contacto con el mundo exterior desaparece y, en su lugar, el médico responsable ejerce un control absoluto sobre todas las esferas de la personalidad del enfermo25.

¿Qué objetivos psicoterápicos se pretenden con esta dura fase de aislamiento, eufemísticamente llamada de "cese de privilegios"? Son varios, a saber: inhibir las conductas alimentarias anómalas, frenar las conductas compulsivas e hiperactivas, contener las conductas ansiosas e impulsivas, y estimular la aparición de conductas positivas; todo ello mediante la imposición de unas normas muy estrictas en un ambiente de gran rigidez relacional.

El ingreso hospitalario comprende de 4 a 6 semanas, dividido en 3 fases, que tienden a corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos, cuando los haya, a iniciar el aporte de nutrientes y a modificar los hábitos y conductas nutricionales. Se debería comenzar con ingestas de 30-40 kcal/kg/día (aproximadamente 1.000-1.600 kcal/día) y aumentarlas progresivamente en la fase de ganancia de peso hasta 70-100 kcal/kg/día26. En la realimentación inicial por vía oral se pueden utilizar suplementos nutricionales. En los pacientes con desnutrición importante y alteraciones psicológicas intensas, la incapacidad para la alimentación normal hace necesario recurrir a la alimentación artificial27. Durante todo el proceso, los pacientes reciben apoyo psicológico, y a su vez los padres acuden semanalmente a terapia de grupo.

Al iniciar el paciente la realimentación y la recuperación física, surge en él un deseo de poder controlar alguna función básica de su vida. Entonces, paulatina y lentamente, se devuelve al enfermo y a su familia la capacidad para tomar decisiones, muchas de ellas tan simples como salir a pasear o visitar a los amigos. La normalización de la alimentación y nutrición es el objetivo fundamental del tratamiento, por lo cual estará siempre supervisada y controlada por el médico27.

El programa psicoterapéutico para después del alta hospitalaria se realiza mediante visitas semanales, durante 6 semanas, al cabo de las cuales se continúa ambulatoriamente, al menos durante 2 años. El seguimiento médico se efectúa paralelamente con controles mensuales al inicio, para continuar después con visitas cada 6 meses25.

En síntesis, podemos concluir que la reeducación alimentaria, la planificación de las actividades de la vida diaria y la psicoterapia tienen como fin devolver la salud física y mental al paciente liberándole de una anormal persecución de la delgadez extrema como sinónimo de la perfección de su cuerpo.

Tratamiento ambulatorio. El tratamiento ambulatorio en la AN debe reservarse para los pacientes que tienen un índice de masa corporal superior a 17 kg/m2 o entre ­1 y ­2 desviaciones estándar para la edad y el sexo, están relativamente estables, tienen alguna motivación y un apoyo familiar suficiente28.

Para poder iniciar la realimentación es imprescindible establecer una alianza terapéutica con el adolescente, por lo que es prioritario que comprenda y acepte que padece una enfermedad. Comenzaremos con una dieta específica de 1.500 cal/día y la ajustaremos según evolucione el paciente, que a veces puede llegar a necesitar 3.000 cal/día, en la fase inicial de la renutrición. Indicaremos y normalizaremos los horarios29. El paciente no debe entrar en la cocina, no tendrá contacto para nada con la compra y la elaboración de los alimentos, deberá comer en un tiempo determinado y cada plato a su tiempo.

Cuando se llega al peso acordado al comienzo del tratamiento, hay que prescribir una dieta normocalórica domiciliaria, junto con la prohibición de tomar otros alimentos no incluidos en la dieta o comer fuera de las horas reglamentarias. Esto ayuda al enfermo, ya que siente temor al descontrol o al incremento del peso conseguido. Tras un período de seguimiento los pacientes se sienten capaces de comer sin necesidad de una dieta, así como de probar alimentos no incluidos en ella29.

El tratamiento de la BN, al igual que el de la AN, debe ser multidisciplinario y básicamente ambulatorio. El ingreso se reservará para aquellos casos con vómitos incoercibles o complicaciones médicas30 (tabla 2). El tratamiento nutricional debe basarse en la desaparición de los atracones y, por tanto, el paciente debe realizar un registro de la dieta durante un período de una semana, incluyendo los episodios purgativos (laxantes o diuréticos) y de ayuno que presente. Se deben tener en cuenta los episodios desencadenantes de los atracones, los alimentos utilizados durante ellos y buscar actividades alternativas para evitarlos31.

Otro elemento básico del tratamiento es la organización de las distintas actividades diarias del paciente, o lo que es igual, su plan de vida. También aquí es el médico quien le autoriza a asistir a clase y con qué frecuencia, en qué horario, si está en condiciones físicas y anímicas para examinarse y de cuántas asignaturas, si puede realizar ejercicio físico o no, a qué hora debe levantarse y acostarse, o incluso si puede o no vivir en casa con sus padres y durante qué períodos31.

Aspectos psicoterápicos. El abordaje psicoterapéutico en la AN puede ser individual, familiar o grupal. La psicoterapia en la AN cumple inicialmente una función de apoyo de la realimentación, aliviando el sentimiento de culpa del paciente o de su familia, para más adelante afrontar la recuperación psicológica global del sujeto afectado; tanto es así que de forma progresiva se irá transformando en el eje del tratamiento y los aspectos médicos pasarán a un segundo plano32.

La terapia psicológica de elección en la BN es de tipo cognitivo-conductual, ya que ayuda al paciente a la detección de los factores desencadenantes de los atracones y a la elaboración de pautas de comportamiento alternativas para esos momentos determinados. Se pueden utilizar fármacos antidepresivos, principalmente los inhibidores de la recaptación de serotonina, para disminuir los episodios bulímicos33.

Tratamiento farmacológico. La comorbilidad psiquiátrica en los TCA es muy prevalente. Destacan los trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos afectivos25. Será necesario, por ello, analizar algunos aspectos de la diversa medicación que se instaura.

Si el paciente precisara antidepresivos tricíclicos, hay que tener presentes sus efectos secundarios y recordar que ya de por sí dichos enfermos padecen estreñimiento, dificultad para el vaciamiento gástrico y frecuentes arritmias cardíacas. Es oportuno considerar como alternativa a estos fármacos los inhibidores de la recaptación de serotonina. De todos ellos, el más estudiado ha sido la fluoxetina, que parece producir una pérdida significativa de peso, debido a la disminución del umbral de saciedad y al desplazamiento isocalórico en las preferencias alimentarias de los pacientes desde los hidratos de carbono a las proteínas. Por otra parte, la fluoxetina ha resultado eficaz en los pacientes afectados de BN con normopeso para disminuir los episodios de atracón-purga y para favorecer la pérdida de peso en obesos con atracones34.

La utilización de benzodiacepinas como ansiolíticos debe valorarse en cuanto a su potencial dependencia, ya que existe el riesgo de adicción. Otra opción sería el empleo de neurolépticos sedantes. Entre éstos, el más usado es la clorpromacina, pero conviene resaltar que puede producir hipotensión arterial, agravamiento de una leucopenia, disminución del umbral convulsivo, reacciones discinésicas e incluso provocar reacciones bulímicas35.

Respecto a las sales de litio, se deberá informar siempre de los riesgos de su utilización, máxime al indicarse en pacientes jóvenes que tienen añadido, a veces, un grave deterioro orgánico35.

Prevención de los trastornos del comportamiento alimentario

La detección temprana de los trastornos del comportamiento alimentario se describe en la tabla 3.

Evolución y pronóstico

La AN tiene una evolución marcada por ciclos de recuperación y recaída, pero incluso en los casos más favorables su evolución rara vez dura menos de 2 a 3 años. El porcentaje de pacientes con AN que se recuperan totalmente es del 50%, con problemas residuales el 20%, y los que siguen un curso crónico representan el 30%. La recuperación a los 20 años en la BN es del 50-60% de los casos36.

Bibliografía recomenda

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En niños y adolescentes con anorexia nerviosa, la restricción energética y las alteraciones endocrinometabólicas pueden ocasionar complicaciones médicas graves o con serias repercusiones a largo plazo, y son frecuentes los cuadros atípicos. El retraso o la detención del crecimiento y desarrollo puberal, y la menor adquisición del pico de masa ósea son importantes complicaciones para las que no se dispone de tratamientos efectivos.

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