Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2005;3:10-7 - Vol. 3 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(05)74760-0

Antibióticos II

Carlos Rodrigo a

a Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. carlos.rodrigo@uab.es

Artículo

Puntos clave

  • Es muy importante restringir el uso de antibióticos a las situaciones en que están claramente indicados.
  • Hemos de conocer bien las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos que prescribimos.
  • Los patrones de sensibilidad y resistencia de las bacterias varían en diferentes áreas geográficas, por lo que es imprescindible conocer los correspondientes al territorio en el que trabajamos.
  • Las dosis únicas diarias de los aminoglucósidos son tanto o más eficaces e inocuas que las dosis repartidas, por lo que son preferibles en la mayoría de las situaciones clínicas.
  • Cotrimoxazol, trimetoprim y nitrofurantoína son los antibióticos de elección para la quimioprofilaxis prolongada de las infecciones urinarias. Los betalactámicos como la amoxicilina-ácido clavulánico y las cefalosporinas de segunda y tercera generación son totalmente inadecuados.
  • No se deben utilizar quinolonas en niños y adolescentes, salvo en situaciones excepcionales en que la relación beneficio/riesgo sea claramente superior a la de todas las demás alternativas.

Lectura rápida

  • Aminoglucósidos
  • Los distintos aminoglucósidos tienen, con algunas excepciones, un espectro de actividad, eficacia, toxicidad y farmacocinética similares.
  • La pauta de aminoglucósidos en una dosis única diaria permite una administración más cómoda sin incrementar la toxicidad y manteniendo su eficacia clínica.
  • Quinolonas
  • Las modernas fluoroquinolonas son antimicrobianos con un amplio espectro de acción, gran actividad intrínseca y escasos efectos adversos, pero están contraindicadas en niños menores de 18 años y mujeres embarazadas o en período de lactancia, por su potencial toxicidad sobre el cartílago de crecimiento.
  • Tetraciclinas
  • Las indicaciones terapéuticas de las tetraciclinas se reducen al tratamiento de infecciones por Rickettsia, uretritis no gonocócicas, brucelosis y enfermedad de Lyme.
  • En general, se prefiere el uso de la doxiciclina frente al resto de las tetraciclinas, por su mejor tolerancia y comodidad posológica.
  • El empleo de tetraciclinas está contraindicado en niños menores de 8 años, y en mujeres embarazadas por su acumulación en las zonas de crecimiento del hueso y los dientes, que produce una pigmentación característica.
  • Glucopéptidos
  • Con la excepción de situaciones graves, como la meningitis o la sepsis en inmunodeprimidos, se recomienda evitar el uso empírico de vancomicina o teicoplanina, y esperar a conocer el agente etiológico, para evitar el desarrollo de resistencias.
  • Metronidazol
  • El metronidazol es, probablemente, el mejor antibiótico anaerobicida en la actualidad.
  • Otros antibióticos
  • Las sulfamidas, la rifampicina, el cloramfenicol y el metronidazol atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica.

En el anterior artículo acerca de los antibióticos indicábamos que si llegábamos al convencimiento de que debíamos instaurar un tratamiento con antibióticos a un paciente, los criterios de selección del antimicrobiano más adecuado se debían hacer en función de los siguientes criterios:

­ Gravedad y estado general de base del paciente.

­- Consideración de los microorganismos más probables según el foco de la infección.

­- Conocimiento del estado actual de resistencias de los posibles microorganismos implicados (tabla 1).

­ Farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos.

­ Efectos secundarios y coste de los antimicrobianos.

­ Vía de administración.

­ Duración del tratamiento.

En este segundo artículo se comentan los conceptos generales de interés en pediatría respecto de los antibióticos de los grupos aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, sulfamidas, glucopéptidos, estreptograminas y otros con un único representante disponible en la actualidad (tabla 2), así como una serie de recomendaciones acerca de su posible utilización, atendiendo fundamentalmente al ámbito de la asistencia primaria.

A modo de corolario de los dos artículos dedicados a antimicrobianos, en la tabla 3 se presenta un ejemplo de propuesta de recomendación de antibioterapia empírica para las principales enfermedades infecciosas pediátricas, acorde con las premisas y los contenidos expuestos en los trabajos, y en la tabla 4 se indican las dosis habituales de los antibióticos de administración por vía oral. Para finalizar, en la tabla 5 se presenta la información básica que se debe transmitir a los padres en el momento de la prescripción.

Aminoglucósidos

Comprenden un grupo de antimicrobianos que tienen, con algunas excepciones, un espectro de actividad, eficacia, toxicidad y farmacocinética similares. Son activos frente a bacilos gramnegativos y presentan escasa actividad frente a cocos grampositivos excepto para Streptococcus aureus1.

Su necesaria administración parenteral (no se absorben por vía digestiva) y la existencia de antimicrobianos alternativos con menor toxicidad restringen el uso de estos fármacos al ámbito hospitalario. La aplicación de aminoglucósidos en una dosis única diaria permite una administración más cómoda sin incrementar la toxicidad y manteniendo su eficacia clínica2.

Poseen una gran actividad bactericida y alcanzan concentraciones muy elevadas en el parénquima renal, y además alteran mucho menos la flora intestinal que los antibióticos betalactámicos (sus principales competidores en pediatría), por lo que son muy útiles en el tratamiento de pielonefritis en lactantes y niños con cuadros que requieren una administración parenteral.

Quinolonas

De primera generación

El antimicrobiano tipo de este grupo es el ácido nalidíxico. Es un fármaco activo frente a enterobacterias y microorganismos enteropatógenos. Posee una actividad intrínseca de 10 a 100 veces menor a la del ciprofloxacino. Las quinolonas de primera generación no alcanzan concentraciones suficientes en el tejido ni en el suero, por lo que no deben utilizarse para el tratamiento de infecciones sistémicas. La utilidad de este tipo de antimicrobianos se limita al tratamiento de infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas, pero la rápida aparición de resistencias, incluso durante el tratamiento, y la existencia de mejores alternativas terapéuticas desaconsejan el uso de este grupo de quinolonas en el tratamiento de las ITU.

De segunda generación

Son un grupo de antimicrobianos con un amplio espectro de acción, gran actividad intrínseca y escasos efectos adversos. Son activos frente a la mayoría de los microorganismos gramnegativos y grampositivos aerobios. Por lo general, los anaerobios son resistentes a la acción de este grupo de antimicrobianos1. El ciprofloxacino posee una actividad intrínseca de 2 a 4 veces superior a la del resto de los fármacos del grupo frente a las enterobacterias. Esto no se traduce en una pérdida de eficacia clínica si la comparamos con el ofloxacino, ya que aquélla presenta una mejor biodisponibilidad oral, y alcanza un pico de concentración sérica superior a la del ciprofloxacino. El ofloxacino posee igual actividad que el ciprofloxacino para el resto de los microorganismos sensibles, excepto frente a Pseudomonas aeruginosa.

El uso de estos antimicrobianos está contraindicado en niños menores de 18 años y mujeres embarazadas o en período de lactancia, por su potencial toxicidad sobre el cartílago de crecimiento3.

El amplio espectro de actividad confiere a este grupo de antibióticos grandes posibilidades terapéuticas en una gran variedad de situaciones clínicas: tratamiento de las ITU, enfermedades de transmisión sexual, infecciones respiratorias, infecciones gastrointestinales invasivas, infecciones de la piel y los tejidos blandos, osteomielitis, profilaxis en pacientes neutropénicos, etc. Sin embargo, y debido a su uso indiscriminado en algunas situaciones clínicas en las que existen alternativas de eficacia similar o a un uso incorrecto de éstos (tratamiento de la gastroenteritis en pacientes sin factores de riesgo), se ha observado en los últimos años un incremento significativo de las resistencias a este grupo de antimicrobianos. Por todo ello, debería hacerse un uso más racional de las fluoroquinolonas, utilizando su alto poder terapéutico en las situaciones que realmente la requieran4.

De tercera y cuarta generación

El levofloxacino (de tercera generación) aumenta el espectro antibacteriano a cocos grampositivos aerobios. El moxifloxacino (de cuarta generación) es la quinolona con mejor actividad frente a cocos grampositivos y la única activa frente a anaerobios, mientras mantiene la eficacia contra los bacilos gramnegativos.

Tetraciclinas

Las tetraciclinas son un grupo farmacológico con un relativamente limitado espectro de actividad antimicrobiana. En general, no hay diferencias clínicas importantes entre los diferentes antibióticos de este grupo en términos de su actividad antibacteriana, aunque la minociclina y la doxiciclina aparecen más activos in vitro. Las indicaciones terapéuticas de las tetraciclinas se reducen al tratamiento de infecciones por Rickettsia, uretritis no gonocócicas, brucelosis y enfermedad de Lyme2. En general, se prefiere el uso de la doxiciclina por su mejor tolerancia y comodidad posológica.

La utilización de este grupo de antimicrobianos está contraindicada en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas por su acumulación en las zonas de crecimiento del hueso y en los dientes3, lo que produce una pigmentación característica.

Sulfonamidas

Las sulfonamidas fueron los primeros antimicrobianos sistémicos eficaces empleados en seres humanos. Actualmente se suelen administrar en combinaciones sinérgicas con trimetoprim. El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) es el compuesto de este grupo más utilizado. Es un antimicrobiano bactericida de amplio espectro de actividad; sin embargo, en nuestro medio, el 50% de neumococos, más del 30% de Escherichia coli y Haemophilus influenzae, son resistentes a la acción de este antibiótico5. Aunque es activo frente a S. aureus y muchas veces frente a estafilococos plasmocoagulasa negativos, posee una actividad limitada frente a S. pyogenes y Enterococcus spp. Las indicaciones actuales del cotrimoxazol son: ITU cuando la bacteria causal sea sensible a este antibiótico, quimioprofilaxis de las infecciones urinarias y el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis6. Las reacciones adversas más frecuentes son de tipo cutáneo, por lo que no se deben administrar en pacientes que hayan desarrollado exantemas después de la administración de cualquier sulfonamida. La sulfadiazina se emplea, en asociación con pirimetamina, en el tratamiento de la toxoplasmosis congénita3.

Glucopéptidos

La vancomicina y la teicoplanina son antimicrobianos glucopeptídicos de espectro limitado a microorganismos grampositivos aerobios y anaerobios1. Su forma de administración (exclusivamente parenteral) y su reducido espectro de actividad hacen que se use sólo en el ámbito hospitalario. Su principal indicación es el tratamiento de infecciones, habitualmente nosocomiales, ocasionadas por S. aureus resistentes a la meticilina, o por estafilococos plasmocoagulasa negativos. Se recomienda utilizar vancomicina a dosis elevadas (60 mg/kg/día, repartido cada 6 h), junto a cefotaxima o ceftriaxona, ya de entrada en las meningitis neumocócicas (confirmadas o sospechadas)3. Con la excepción de situaciones graves, como la meningitis o la sepsis en inmunodeprimidos, se recomienda obviar el uso empírico de estos antibióticos, y esperar a conocer el agente etiológico para evitar el desarrollo de resistencias.

Metonidazol

Es un antimicrobiano bactericida con actividad exclusiva frente a bacterias anaerobias (incluida Bacteroides spp.) y protozoos flagelados. Es muy útil en el tratamiento de infecciones en las que se sospeche la presencia de microorganismos anaerobios (es, probablemente, el mejor anaerobicida), de la vaginitis por Trichomonas vaginalis y la enteritis por Giardia lamblia2. Se absorbe muy bien por vía oral y penetra con facilidad las barreras orgánicas, como la hematoencefálica.

Nitrofurantoína

Es activa frente a S. saprophyticus, Enterococcus spp. y a la mayoría de enterobacterias causantes de ITU7. Sus numerosos efectos secundarios limitan su uso a la profilaxis de infecciones urinarias.

Fosfomicina

Antibiótico de amplio espectro y escasa toxicidad. Su absorción por vía oral es limitada, por lo que se administran altas dosis que con frecuencia son mal toleradas. El derivado de acción prolongada, la fosfomicina trometamol, se ha recomendado para el tratamiento, en una sola dosis, de infecciones urinarias de vías bajas. Sin embargo, todavía no hay datos concluyentes que avalen la eficacia de este antibiótico en forma de monodosis y, en cualquier caso, no se debe emplear en el tratamiento de la pielonefritis.

Cloranfenicol

Antibiótico de amplio espectro de actividad antimicrobiana que por sus efectos tóxicos no debe considerarse como fármaco de primera elección en el tratamiento de ninguna patología infecciosa. En la práctica, en nuestro medio ya no se utiliza en ninguna situación clínica.

Rifampicina

Se absorbe bien por vía oral y atraviesa con suma facilidad la barrera hematoencefálica. Su utilidad principal y básica radica en el tratamiento de la tuberculosis y la brucelosis, por lo que debe restringirse su empleo en otras enfermedades por la rapidez con las que se instauran resistencias. Merced a su buena eliminación rinofaríngea y orofaríngea, aun en ausencia de inflamación de las mucosas, es el fármaco de elección en la quimioprofilaxis de infecciones meningocócicas y por H. influenzae tipo b. Dada su excelente actividad frente a los estafilococos y los neumococos, en ocasiones es útil para tratar ­--asociada a otros antibióticos--­ infecciones graves (meningitis), complejas (osteomielitis crónicas) o difíciles (bacterias multirresistentes, barreras orgánicas) producidas por estos microorganismos.

Estreptograminas

En España sólo está comercializada la asociación de 2 estreptograminas, quinupristina y dalfopristina, que son activas fundamentalmente frente a cocos grampositivos, incluidos los resistentes a la penicilina, la meticilina y la vancomicina, aunque la mayoría de E. faecalis son resistentes. También son sensibles diversos bacilos grampositivos y microorganismos "respiratorios" (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)8.

Oxazolidinonas

La única oxazolidinona disponible es el linezolid, activo tanto frente a cocos grampositivos, incluidas las cepas resistentes a la penicilina, la meticilina y la vancomicina como a bacilos grampositivos y otros microorganismos8.

Bibliografía recomenda

Dagan R, Chzartzman P, Liss Z. Variation in acceptance of common antibiotic suspensions. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:686-90.
Un clínico no se debe conformar con prescribir un antibiótico para tratar una infección: debe procurar que su paciente "se tome" el medicamento. En pediatría, un problema adicional en terapéutica es la necesidad de que el niño "acepte" el producto que le damos; y en ese sentido, las características organolépticas de las suspensiones orales de los antibióticos son fundamentales.

Ochoa C, Inglada L, Eiros JM, Solis G, Vallano A, Guerra L. Appropriateness of antibiotic prescriptions in community-acquired acute pediatric respiratory infections in Spanish emergency rooms. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:751-8.
Descripción de las prescripciones antibióticas efectuadas en los servicios de urgencias de 11 hospitales españoles de variada catalogación (universitarios, comarcales) para tratar infecciones respiratorias agudas en los niños, analizando su diversidad y si son o no adecuadas. Se concluye que el uso de antibióticos es excesivo y que la elección no siempre es correcta.

García de Lomas J, López Cerezo L, Gimeno Cardona J. Sensibilidad de los patógenos respiratorios en la comunidad de España: resultados del estudio SAUCE. An Esp Pediatr. 2002;56 Suppl 1:9-19.
Datos exhaustivos y de nuestro medio acerca del patrón de sensibilidad y resistencia de las bacterias causantes de infecciones respiratorias comunitarias, tanto en niños como en adultos. Aporta información esencial para conocer "nuestra" situación y poder escoger las mejores opciones terapéuticas.

Klugman KP. Antibiotic selection of multiply resistant pneumococci. Clin Infect Dis. 2001;33:489-91.
La selección de cepas bacterianas resistentes no se produce igual con y para todos los antibióticos, ni con todos los microorganismos, ni en todas las infecciones. Conocer estas diferencias, así como sus causas, es un paso muy importante para establecer estrategias terapéuticas adecuadas. El ejemplo de los neumococos multirresistentes es paradigmático.

Bibliografía

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2. Anónimo. The choice of antibacterial drugs. Medical Letter. 2001;43:69-78.
Medline
3. American Academy of Pediatrics. 2003. Reed Book: Report of the Committee On Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics;2003.
4. Paterson DL. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis. 2004;38 Suppl 4: 341-5.
5. García de Lomas J, López Cerezo L, Gimeno Cardona J. Sensibilidad de los patógenos respiratorios en la comunidad de España: resultados del estudio SAUCE. An Esp Pediatr 2002;56 Suppl 1:9-19.
6. Nelson JD. Pocketbook of pediatric antimicrobial therapy. Baltimore: Williams & Wilkins;2001.
7. Nicolle LE. Measurement and significance of antibiotic activity in the urine. En: Lorian V, editor. Antibiotics in laboratory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1996. p. 793-812.
8. Eliopoulos GM. Quinopristin-Dalfopristin and Linezolid: evidence and opinion. Clin Infect Dis. 2003;36:473-81.
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