Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2014;12:244-9 - Vol. 12 Núm.05

Avances en el reconocimiento, la reanimación y la estabilización del niño críticamente enfermo

Antonio Rodríguez Núñez a

a Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Área de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España. Antonio.Rodriguez.Nunez@sergas.es

Artículo

Puntos clave

Los avances en reanimación cardiopulmonar (RCP) han conseguido mejorar de forma significativa la supervivencia con buena función neurológica de los niños que presentan una parada cardíaca a nivel hospitalario.

Dado que la mayoría de los niños que presentan una parada cardíaca presentan un deterioro clínico progresivo, es esencial poner en marcha sistemas de respuesta rápida que permitan detectar de forma precoz dichos eventos.

La calidad de la RCP pediátrica hospitalaria es mejorable. Los profesionales suelen realizar las compresiones torácicas a una frecuencia demasiado lenta o rápida, con una profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión completa del tórax, con pausas innecesarias e hiperventilan o hipoventilan al paciente.

Los ritmos desfibrilables pueden estar presentes en las paradas cardíacas pediátricas, bien sea como ritmo inicial o durante el transcurso de la RCP, teniendo en este caso peor pronóstico.

No existen evidencias que permitan recomendar o desaconsejar la inducción de hipotermia a 32-34 ºC en los niños que permanezcan comatosos tras ser recuperados de una parada cardíaca.


Lectura rápida

En la última década, la supervivencia de los niños que han sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR) a nivel hospitalario ha mejorado (en España, desde el 26 al 41%).

Los sistemas de alerta precoz estiman de forma rápida síntomas y signos de riesgo y dan lugar a respuestas inmediatas para prevenir o revertir la PCR. Las intervenciones para revertir la PCR deben considerar su causa, duración y fase.

La calidad de la RCP es deficiente. La frecuencia de las compresiones torácicas suele ser lenta o rápida, la profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión del tórax y con pausas innecesarias. Dicha calidad puede monitorizarse con la onda de pulso arterial, capnografía, espirometría, oxigenación cerebral y sensores específicos.

En la RCP hospitalaria es esencial el control rápido de la vía aérea con intubación endotraqueal. Durante la RCP, la hiperventilación es común, lo que puede comprometer el retorno venoso, el gasto cardíaco y la supervivencia. Hay pocas evidencias sobre objetivos y parámetros ventilatorios en esa situación.

Los efectos de la adrenalina y otros vasoconsrictores durante la RCP son controvertidos. Los ritmos desfibrilables pueden ocurrir hasta en el 25% de las paradas cardíacas pediátricas hospitalarias y deben ser tratados de inmediato. Los ritmos desfibrilables que ocurren durante la RCP tienen mal pronóstico.

Los sistemas de oxigenación extracorpórea pueden restablecer la circulación y la perfusión tras la PC, especialmente en pacientes cardiópatas.

A pesar de la recuperación de la circulación espontánea (RECE), muchos pacientes acaban falleciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica por fallo multiorgánico, nueva parada o por limitación del esfuerzo terapéutico. En este periodo, hay riesgo de lesiones por reperfusión, lesiones cerebrales secundarias, arritmias ventriculares, disfunción miocárdica e hipotensión grave. La calidad de los cuidados intensivos es esencial para el pronóstico.

Tras la RECE, el 14% de los niños presentan hipocapnia y el 28% hipercapnia, que se asocian a mayor mortalidad. Si bien en adultos tras la RECE tanto la hipoxemia como la hiperoxemia se han asociado con peores resultados, en los niños esta relación está menos clara.

La disfunción miocárdica y el shock son frecuentes tras la RECE. Su monitorización (presión venosa central, saturación venosa central, lactato, diuresis) y tratamiento (líquidos, inotrópicos y vasopresores) deben seguir los principios aplicados a los pacientes críticos.

La hipertermia es frecuente tras la RECE y debe evitarse para prevenir lesiones cerebrales secundarias. Sin embargo, todavía no está clara la indicación de la hipotermia inducida en adultos o niños en esa situación.

Tras la RECE, es importante la estimación precoz del pronóstico de recuperación neurológica. La exploración clínica secuencial, el electroencefalograma, los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales, las técnicas de imagen y los biomarcadores (enolasa y otros) pueden ser útiles en ese sentido.

En algunos casos, el objetivo de la RCP puede ser el mantenimiento de órganos para trasplante, lo que da lugar a condicionantes éticos y asistenciales que deben ser previstos.


Introducción

La parada cardiorrespiratoria (PCR) en la infancia suele ser la consecuencia de un proceso que provoca el deterioro progresivo de la función respiratoria y cardiocirculatoria. El mal pronóstico de la parada cardíaca (PC) ha motivado la puesta en marcha de estrategias de reanimación cardiopulmonar (RCP) (organizativas, formativas, búsqueda de evidencias, divulgación de recomendaciones, etc.)1-4, que han conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes1,5-8.

Los registros de datos realizados en EE. UU. indican que la supervivencia del evento ha aumentado desde el 43% en 2000 hasta el 81% en 2009, con un incremento de la supervivencia hasta el alta hospitalaria desde el 14,3 hasta el 43,4%, respectivamente1,8, sin aumento de la incidencia de disfunción neurológica8. En nuestro país, la tendencia ha sido similar, de modo que tras una PC intrahospitalaria, la supervivencia hasta el alta del hospital se ha incrementado en los últimos 10 años desde el 26 hasta el 41%5,9.

La incidencia de PCR y los resultados de la RCP son variables y dependen de múltiples factores, como la edad, la patología de base, el tipo de parada (PCR vs. PC), el ritmo electrocardiográfico, el tiempo de RCP, las medidas de RCP realizadas, etc.1,5,9-11.

La presente revisión se centrará en los elementos clave y los avances en relación con la identificación de los niños con riesgo de PC, los procedimientos de RCP y la estabilización del paciente, surgidos tras la publicación del consenso de la ciencia 20102,3, en espera del nuevo proceso que culminará en 2015.

Reconocimiento precoz de pacientes con riesgo de parada cardíaca

Si la mayoría de los niños que llegan a precisar RCP no tienen una PC súbita si no que presentan eventos secundarios a un fracaso respiratorio o circulatorio progresivo, y si la aplicación precoz de medidas terapéuticas puede prevenir la PC o incrementar las posibilidades de recuperación, una de las prioridades en la atención a los niños hospitalizados debe ser el reconocimiento de dichas situaciones.

Este hecho ha motivado la puesta en marcha de los «sistemas de respuesta rápida», que incluyen un asa aferente de «alerta precoz» y un asa eferente de «equipos médicos de respuesta inmediata», que han mostrado resultados positivos en áreas de hospitalización y urgencias12-15.

Los sistemas de alerta precoz se basan en la estimación rápida de síntomas, signos y parámetros clínicos relativos a la vía aérea, la respiración, la circulación y el estado neurológico. Con ellos se elabora una escala de valoración simple, cuyo resultado señala si es precisa la alerta o no. Se han publicado diversas escalas que difieren en cuanto al número y el tipo de parámetros incluidos, sistemas de puntuación y puntos de corte, sin que ninguna de ellas se haya convertido en la «referencia»12,14.

Una alerta debe activar una serie de respuestas coordinadas que incluyen el tratamiento inmediato del problema del paciente y su traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) para continuar dicho tratamiento con monitorización intensiva y, en caso de que presente una PC, sea atendido por los profesionales más cualificados1,12,15. Para ser eficientes en esta tarea muchos, hospitales han implementado planes integrales de atención a la PC, que incluyen los sistemas de respuesta rápida, escalas de alerta precoz y equipos de respuesta inmediata13,14. Una de sus consecuencias, observada en el registro norteamericano de paradas pediátricas, la disminución del porcentaje de PC que se producen fuera de las UCIP1,16.

Avances en reanimación cardiopulmonar tras las recomendaciones internacionales del 2010

La mayoría de las PC pediátricas son el resultado de un fallo respiratorio que lleva al shock, bradicardia progresiva o actividad eléctrica sin pulso y pérdida de la circulación1. Las intervenciones para revertir esta situación, preservando la integridad neurológica, deberían tener en cuenta la causa del proceso, su duración y la fase de la parada (previa, parada, durante la RCP y tras la recuperación de la circulación espontánea [RECE])2,3.

Calidad de la reanimación cardiopulmonar

A pesar de las guías internacionales y los esfuerzos formativos realizados, es una evidencia que la calidad de la RCP a nivel hospitalario es deficiente1,16-18. Se ha observado que las frecuencias de compresiones torácicas suelen ser lentas o demasiado rápidas, la profundidad insuficiente, sin permitir la reexpansión completa del tórax y con pausas innecesarias; además, es frecuente la hiperventilación1,17,18. Se recomienda, por tanto, «empujar con fuerza y rápido, minimizar las interrupciones, permitir la reexpansión del tórax y no hiperventilar», para así mejorar la mejor perfusión miocárdica, cerebral y sistémica, y ajustar la ventilación a la perfusión pulmonar1,19.

La monitorización de la calidad de la RCP puede hacerse observando la onda de pulso arterial, la capnografía, la espirometría, la oxigenación cerebral y los sensores de calidad de las compresiones2,3,18,19.

Manejo de la vía aérea durante la reanimación cardiopulmonar

A nivel hospitalario, es esencial el control de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal2,3. Teniendo en cuenta la importancia de no interrumpir las compresiones torácicas, se recomienda que el procedimiento sea lo más breve posible y se ha evaluado la posibilidad de intubar mientras otra persona continúa con las compresiones torácicas. Los datos disponibles indican que esta opción es factible, tanto con laringoscopios clásicos como con videolaringoscopios20,21.

Ventilación durante la reanimación cardiopulmonar

Durante la RCP, se considera que el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo pulmonar están entre el 10 y el 25% del normal; en consecuencia, si el objetivo es balancear ventilación y perfusión, el volumen minuto necesario sería más bajo de lo normal1,19. En la práctica, se ha observado que durante la RCP la hiperventilación es común, lo que pudiera comprometer el retorno venoso, el gasto cardíaco y el resultado de la RCP2,18,19. También se ha observado que la hipocapnia puede ser un factor de mal pronóstico11.

Es llamativo que, a pesar del papel fundamental de la ventilación asistida en el cuidado de los pacientes críticos, existan muy pocas evidencias acerca de los objetivos, modalidades y parámetros ventilatorios durante la RCP19.

Adrenalina y otros vasoconstrictores durante la reanimación cardiopulmonar

Aunque la adrenalina forma parte de los protocolos de RCP desde 1960, todavía no disponemos de evidencias definitivas sobre su indicación y dosificación2,3. Los resultados son controvertidos y parecen indicar que, si bien puede mejorar los resultados a corto plazo, podría empeorar el resultado final. Aunque se han utilizado con éxito en algunos casos, otros vasoconstrictores, como la vasopresina y la terlipresina, no han demostrado su utilidad en la RCP pediátrica22.

Desfibrilación en la parada cardíaca pediátrica

Los ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) pueden ocurrir entre el 7 y el 25% de las PC pediátricas hospitalarias, como ritmo inicial o subsecuente (durante la RCP)23. Ambos ritmos deben ser tratados de inmediato mediante una o varias descargas eléctricas y RCP de calidad2,3. Aunque las guías para adultos son claras, en niños las evidencias son escasas o no concluyentes en cuanto a la dosis ideal y la secuencia de descargas23.

Un hecho que sí se ha observado en todos los estudios realizados es el mal pronóstico comparativo de los ritmos desfibrilables que ocurren durante la RCP1-3,23.

Sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea como medida de reanimación cardiopulmonar

Los sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) pueden establecer la circulación y proporcionar una reperfusión controlada tras la parada cardíaca24. Las series de casos y los registros publicados indican un impacto pronóstico positivo de la ECMO cuando se aplica en pacientes seleccionados, con disfunción miocárdica postoperatoria aguda y potencialmente reversible o con arritmias. La ECMO permite mantener la viabilidad cerebral durante más tiempo, lo que prolonga el tiempo durante el que sigue siendo razonable continuar con la RCP24.

Estabilización del niño críticamente enfermo que ha presentado una parada cardíaca y ha sido reanimado

La RCP no finaliza con la RECE. De hecho, un porcentaje significativo de pacientes reanimados inicialmente acaban falleciendo en la UCIP por fallo multiorgánico, nueva parada o por limitación del esfuerzo terapéutico1-3. Durante esta fase, la calidad de los cuidados intensivos es esencial para el pronóstico; el objetivo será diagnosticar y tratar la causa subyacente, minimizar el daño cerebral y mantener la perfusión y función de los órganos1-3. Se trata de un periodo con riesgo de lesiones por reperfusión, lesiones cerebrales secundarias, arritmias ventriculares, disfunción miocárdica e hipotensión grave1-3. Aunque los principios de monitorización y tratamiento son similares a los de cualquier otro paciente crítico, algunos puntos merecen un comentario específico.

Ventilación y oxigenación

El tono vascular cerebral se modifica según los niveles de carbónico arterial, de modo que la hipercarbia provoca vasodilatación y la hipocarbia vasoconstricción. En caso de PC, tras la RECE, la hipoventilación/hipercapnia/vasodilatación empeoraría el edema cerebral y la hiperventilación/hipocapnia/vasoconstricción podría condicionar hipoperfusión en un cerebro ya dañado, además de aumentar la presión intratorácica y empeorar el gasto cardíaco1-3. El registro iberoamericano de PC intrahospitalarias ha mostrado que, tras la RECE, el 14% de los niños presentan hipocapnia (pCO2 < 30 mmHg) y el 28% hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg), lo que se asocia con una mortalidad entre el 50 y el 60%, superior a la de los que presentaron normocapnia (33%)11. Por lo tanto, en estos pacientes, es esencial la optimización de la ventilación con parámetros ventilatorios que permitan la normoventilación y normocapnia2,3. En cuanto a la oxigenación tras la RECE, en adultos, tanto la hipoxemia como la hiperoxemia se han asociado a peores resultados, asumiéndose que ambas situaciones incrementan las lesiones cerebrales isquémicas25. En niños, esta relación está menos clara; así, en el registro iberoamericano, en el que el 9% tenía hiperoxia (pAO2 > 300 mmHg) y el 27% hipoxia (pAO2 < 60 mmHg), no se observaron diferencias significativas con los que tenían normooxia11. De todos modos, el objetivo de oxigenación en esta fase debe ser el aporte de oxígeno suficiente para mantener las funciones celulares, minimizando el riesgo de lesiones oxidativas1. Para ello, debe monitorizarse la oxigenación arterial, asegurando saturaciones de oxígeno entre el 94 y el 99%3,4.

Soporte cardiovascular

La disfunción miocárdica posparada y el shock son frecuentes tras la RECE, por lo que es precisa una monitorización y un soporte cardiovascular intensivo en estos pacientes1,4,26. La hipotensión precoz en ese periodo es un claro factor de mortalidad o mal pronóstico neurológico26. Si bien su fisiopatología no está clara, se ha comparado con la disfunción miocárdica en la sepsis o tras el bypass cardiopulmonar y se recomienda que sea tratada de la forma más intensiva posible1,26.

Las pautas de monitorización hemodinámica (presión venosa central, saturación venosa central, lactato, diuresis, etc.) y tratamiento con líquidos, inotrópicos y vasopresores deben seguir los principios generales aplicados a los pacientes críticos, considerándose objetivos terapéuticos razonables mantener la presión arterial en percentiles normales y asegurar la perfusión y el transporte de oxígeno al miocardio, el cerebro y el territorio sistémico1,4.

Ajuste de la temperatura corporal

Si bien es un hecho establecido que la hipertermia es frecuente tras la RECE y debe evitarse para prevenir las lesiones cerebrales secundarias, todavía no está clara la indicación de la hipotermia inducida (32-34 ºC) en adultos o niños que permanezcan comatosos tras la RECE2-4. Aunque no se dispone de estudios prospectivos pediátricos que demuestren la eficacia de la hipotermia, teniendo en cuenta su seguridad relativa en UCIP y sus potenciales efectos positivos, se ha recomendado que sea considerada en los niños2-4. Sin embargo, 2 ensayos clínicos rigurosos en adultos han mostrado que la hipotermia tras la PC no mejora el pronóstico, por lo que en el momento actual es un tema muy controvertido27,28.

Evaluación pronóstica del niño que se ha recuperado de una parada cardíaca y permanece en coma

Un aspecto fundamental de los cuidados tras la RECE es la estimación precoz del pronóstico de recuperación de la función neurológica (inicialmente recuperación del coma, normalización del trazado del electroencefalograma (EEG) y, posteriormente, recuperación del estado neurológico y calidad de vida previos). Un pronóstico negativo (posible evolución hacia estado vegetativo persistente o secuelas neurológicas graves) podría condicionar medidas de limitación del esfuerzo terapéutico, mientras que un pronóstico optimista podría reafirmar la necesidad de los cuidados intensivos y atenuaría la incertidumbre de los médicos y la familia. Por desgracia, la capacidad de predicción en estas circunstancias es limitada y esto debe ser tenido en cuenta al valorar los resultados de la exploración clínica secuencial, estudios neuropsicológicos (EEG, potenciales evocados auditivos y somatosensoriales), técnicas de imagen y biomarcadores séricos (enolasa específica neuronal, proteína S100b y proteína básica de mielina)1-3,29.

Reanimación cardiopulmonar para mantener órganos trasplantables

En algunos casos, las medidas de RCP pueden no conseguir la supervivencia del individuo, pero sí el mantenimiento de órganos que podrían ser trasplantados. Este es un posible objetivo de la RCP que debe ser conocido al atender a pacientes con PC y posible muerte cerebral, especialmente en el medio hospitalario, para mantener la calidad de los cuidados hasta que se realice o se descarte la donación30.

Se trata de situaciones clínicas con circunstancias éticas, asistenciales y organizativas complejas, para las que los profesionales deben estar preparados, de cara a tomar las decisiones más razonables en cada caso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


Bibliografía recomendada

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Capítulo de revisión de avances publicado en las Clínicas Pediátricas de Norteamérica, en un número dedicado a los Cuidados Intensivos Pediátricos. Resume los aspectos más relevantes del reconocimiento, la reanimación y la estabilización del niño críticamente enfermo. Señala también puntos sin esclarecer y posibles avances en el futuro. Los autores son miembros del grupo de investigación más activo a nivel internacional sobre la parada cardíaca pediátrica.

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Recomendaciones emitidas por el Consejo Europeo de Resucitación respecto a la RCP pediátrica y vigentes en el momento actual. Son el resultado de la interpretación y adaptación a la realidad europea de la revisión de evidencias y consenso internacional en la ciencia realizada por la reunión internacional de consejos de resucitación (ILCOR).

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Documento de consenso emitido por la Asociación Americana del Corazón, en el que se señalan los aspectos fundamentales que afectan a la calidad de la RCP, tanto a nivel prehospitalario como intrahospitalario. Señala los puntos que los profesionales deben conocer y tratar de mejorar para conseguir los mejores resultados posibles de la RCP.

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