Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2012;10:46-9 - Vol. 10 Núm.1

Bacteriuria asintomática

M Teresa Alarcón Alacio a, Víctor Manuel García Nieto b

a Servicio de Pediatría. Hospital de Fuenlabrada. Madrid. España. malarcon.hflr@salud.madrid.org
b Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España. vgarcianieto@gmail.com

Artículo

Puntos clave

  • La bacteriuria asintomática es un proceso benigno en la mayoría de los casos. Incluso puede tener un papel protector.
  • No está indicada la realización de urocultivos de control. Si se puede esperar para conocer el resultado de un urocultivo, probablemente no sea necesario el uso de un tratamiento antibiótico.
  • Puede estar indicado realizar una ecografía renal y pruebas básicas de función renal, sobre todo en recién nacidos y lactantes, en pacientes con mínima sintomatología y en los que tienen antecedentes de haber presentado pielonefritis previas.
  • La profilaxis antibiótica puede seleccionar gérmenes resistentes y no suele ser eficaz en disminuir las recurrencias. Otros tratamientos pueden ser eficaces (arándano rojo, Lactobacillus).
  • Existen situaciones de riesgo que requieren un manejo específico: malnutrición, trasplante renal, intervenciones urológicas y gestantes.

Introducción

La realización de urocultivos como método de cribado se inició en los años 1950, cuando comenzaron a perfeccionarse los métodos para cuantificar el número de gérmenes presentes en la orina. En este contexto, se observó que con relativa frecuencia se obtenían urocultivos positivos en sujetos sanos y asintomáticos, lo que se denominó bacteriuria asintomática (BA)1,2. Como consecuencia de esta situación, surgieron múltiples controversias sobre su importancia, su influencia en el estado de salud, su posible progresión a infección urinaria sintomática, su relación con las malformaciones del tracto urinario y con las cicatrices renales (y, en consecuencia, con la insuficiencia renal crónica y la hipertensión arterial) y fundamentalmente, si estos pacientes deberían o no recibir tratamiento antibiótico.

Definiciones

Infección urinaria: recuento de un número significativo de colonias por mililitro de orina de un solo germen en 2 muestras.

Bacteriuria asintomática: colonización de la orina por un germen en número significativo de colonias en 2 muestras y en ausencia total de síntomas urinarios y generales2. Algunos autores prefieren el término covert bacteriuria o bacteriuria encubierta ya que encuentran que, al realizar una historia clínica detallada, algunos pacientes presentan o han presentado síntomas inespecíficos, como urgencia miccional o incontinencia, que no suelen ser suficientemente importantes como para constituir un motivo de consulta, pero no se encuentran totalmente asintomáticos3-5.

Prevalencia, comorbilidad y etiopatogenia

Prevalencia

La BA, como la infección urinaria sintomática, es más frecuente en los varones en el período neonatal. Después es más frecuente en mujeres, con una prevalencia entre el 1,4-2,7% en las primeras 2 décadas de la vida. En la edad adulta aumenta su prevalencia en determinados grupos como gestantes, mujeres sexualmente activas, pacientes diabéticos, pacientes con vejiga neurógena o los receptores de trasplante renal en sus fases iniciales1,6.

Comorbilidad

Algunos autores encuentran anomalías nefrourológicas hasta en un 47% de los casos (reflujo vesicoureteral [21-33%], cicatrices renales [10-26%] y trabeculación vesical [7-16%])4,5. Otros autores han mostrado una comorbilidad menor y no encontraron diferencias entre los pacientes con BA y la población de referencia en cuanto a la capacidad de concentración renal ni en cuanto al crecimiento renal7.

Etiopatogenia

Las bacterias aisladas en pacientes con BA son principalmente enterobacterias, al igual que en la infección urinaria sintomática. El que produzcan o no sintomatología va a depender de la interrelación entre los mecanismos de defensa del propio huésped y de la virulencia del germen. En el caso de la BA, estos microorganismos permanecen en el tracto urinario sin ser eliminados por el huésped y sin generar una respuesta suficiente para producir síntomas o causar erradicación8:

1. Mecanismos de defensa del huésped. Se encuentran el flujo unidireccional de la orina, el vaciamiento completo de la vejiga, los factores antibacterianos de la orina (como el pH ácido o la glucoproteína Tamm-Horsfall) y los factores inmunológicos del huésped, como los polimorfismos en los genes proinflamatorios, la secreción de citocinas y quimiocinas, el sistema de complemento y los receptores toll-like (TLR)9,10. Los receptores TLR se localizan en la superficie celular o dentro de las organelas; cuando las adhesinas de las fimbrias bacterianas se unen a los receptores específicos del urotelio (Gal [α 1-4]Gal-specific papG adhesin11), los TLR son los encargados de transmitir la señal al sistema inmunitario. De esta forma, mutaciones en el gen que codifica el TLR, que produzcan una expresión reducida de éste, hacen al individuo incapaz de eliminar la bacteria de la vejiga, pasando a convertirse en portador asintomático12.

2. Factores bacterianos. Escherichia coli es el germen que más frecuentemente causa tanto infecciones urinarias como bacteriuria asintomática. E. coli y sus factores de virulencia son, por tanto, los más estudiados. Los gérmenes encontrados en las orinas de sujetos con BA suelen tener menor proporción de factores de virulencia que los responsables de las infecciones urinarias sintomáticas bajas y altas. Las diferencias se muestran en la tabla 113. La biología molecular ha contribuido al mejor conocimiento de las bacterias causantes de BA. Así, se sabe que existen mutaciones que codifican estructuras de las fimbrias, que hacen que éstas no se expresen y las bacterias sean incapaces de adherirse al urotelio14.

Evolución y tratamiento

El tratamiento destinado a erradicar las bacterias causantes de la BA estaría basado en la teoría clásica de que la persistencia de ésta podría incrementar el riesgo de infección urinaria sintomática y, por tanto, de producir cicatrices renales. Sin embargo, diversos estudios contradicen esta teoría al observar que aunque la BA puede ser persistente, sólo ocasionalmente se hace sintomática y no conlleva un incremento en el riesgo de desarrollar cicatrices renales15,16. Esto es debido, como exponíamos anteriormente, a que los gérmenes causantes son menos virulentos y producen una menor respuesta inmunitaria en el huésped. Incluso, para algunos autores, la bacteriuria asintomática por cepas poco virulentas constituiría parte de la «flora saprofita» al competir con cepas de E. coli más virulentas, y podría ser por tanto un elemento beneficioso, siendo éste uno de los pilares fundamentales en los que se basa el absentismo terapéutico en la mayoría de estos pacientes8,17.

En cuanto al tratamiento antibiótico, no existen evidencias de que ni el tratamiento ni la profilaxis antibiótica sean, en general, necesarios en los pacientes con bacteriuria asintomática, incluso pueden ser perjudiciales al seleccionar gérmenes más virulentos. Además, sabemos que el tratamiento farmacológico de la bacteriuria no evita su reaparición una vez que se ha suspendido. Por otra parte, la mayoría de los autores coinciden en que no hay diferencias en la formación de cicatrices ni en el crecimiento renal18,19 y que la profilaxis antibiótica no evita la aparición de cicatrices renales.

Sin embargo, existe una serie de consideraciones especiales, como son los estados de malnutrición moderada y severa, los pacientes con BA e infecciones urinarias recurrentes, los pacientes con reflujo vesicoureteral, el tercer trimestre de embarazo, los pacientes que se van a ser sometidos a procedimientos urológicos invasivos o aquellos pacientes con trasplante renal o vejiga neurógena. El manejo de estas situaciones especiales, se resume en la tabla 220-25.

Otros tratamientos que han demostrado eficacia y que pueden ser alternativas al tratamiento antibiótico serían: la ingesta abundante de líquidos, el vaciamiento vesical frecuente, el jarabe de arándanos y Lactobacilus casei:

Arándano rojo: contiene el compuesto flavonoide llamado proantocianidina, que parece inhibir la adhesión de E. coli al urotelio al interferir con la acción de las fimbrias26. Diversos estudios han demostrado su efectividad en disminuir la cistitis por E. coli en mujeres y en prevenir la BA en el embarazo27.

Lactobacilus casei: forma parte de la flora saprofita urogenital. Tiene la capacidad de competir con los gérmenes uropatógenos, por lo que su presencia dificultaría que estos pudieran adherirse al urotelio, evitando así un daño inflamatorio28,29.

Otras líneas actuales de investigación son: vacunas que contengan estructuras bacterianas (fundamentalmente de E. coli); inducir la colonización del tracto urinario con cepas de E. coli poco virulentas (como en los pacientes con vejiga neurógena)30 o del área urogenital con Lactobacilli (en mujeres con cistitis de repetición)29.

Pruebas complementarias y seguimiento

Dejando a un lado las circunstancias especiales comentadas en la tabla 2, no está indicada la realización de urocultivos de control en pacientes asintomáticos. De hecho, si el paciente está asintomático y su clínica permite esperar al resultado del urocultivo (fuera del ámbito hospitalario puede tratarse de varios días), seguramente es que no precisa tratamiento. En resumen, «se deben tratar pacientes y no análisis»17.

En cuanto a los estudios complementarios en la BA, hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes tienen o han tenido reflujo vesicoureteral y/o pielonefritis previa4,5, por lo que en estos casos se orientarán las pruebas complementarias en función de su comorbilidad. En el resto de pacientes, podría estar indicada la realización de una ecografía renal y de pruebas básicas de función renal, siendo las más sensibles la prueba de concentración renal y la determinación de la eliminación urinaria de microalbúmina17. El hallazgo de anomalías ecográficas y/o función renal alterada podría indicar la realización de otras pruebas de imagen. La indicación de realizar estudios complementarios sería mayor en aquellos con síntomas mínimos (como incontinencia, urgencia miccional o enuresis) y en recién nacidos y lactantes. Algunos autores creen también necesario cuantificar la calciuria, al encontrar una mayor prevalencia de hipercalciuria en estos pacientes17.

Por otra parte, no se debe olvidar que la persistencia de la bacteriuria puede estar relacionada con la presencia de vejiga neurógena o inestable, por lo que en ocasiones pueden ser necesarios estudios urodinámicos.

Conclusiones

La BA es un proceso benigno en la mayoría de los pacientes que no favorece la aparición de cicatrices ni el daño renal. Puede estar indicado realizar estudios complementarios, sobre todo en lactantes y pacientes con síntomas mínimos.

En cuanto a la antibioterapia, ya sea como profilaxis o tratamiento, no ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los casos y sí puede seleccionar gérmenes más virulentos. Se deben tratar pacientes y no análisis.

Por otra parte, existen grupos de riesgo, que requieren un seguimiento y tratamiento específico.

Bibliografía recomenda

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Reciente revisión en español, con especial interés en la filogenética, la genética molecular y el manejo práctico de la bacteriuria asintomática.

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Excelente revisión, que abarca el manejo de la BA en las diferentes edades de la vida y en las distintas situaciones «especiales».

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Breve resumen del manejo de los pacientes con bacteriuria asintomática a través de la respuesta de un experto.

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Estudio epidemiológico consistente en el seguimiento durante 6 años de 37 niños en los que se detectó bacteriuria mediante cribado en el primer año de vida. Ningún paciente desarrolló cicatrices renales y la capacidad de concentración tras desmopresina fue normal en todos. Concluye que el cribado masivo de la bacteriuria en la infancia no está recomendado.

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