Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2005;3:361-3 - Vol. 3 Núm.6 DOI: 10.1016/S1696-2818(05)74775-2

Corticoides en el tratamiento del shock séptico

Lucía Ayala a, Juan Casado b

a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Niño Jesús. Madrid. España. luciaayalab@hotmail.com
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Niño Jesús. Madrid. España. jcasado@line-pro.es

Artículo

Puntos clave

  • Cada vez es más conocido el papel de los corticoides en el shock séptico y la relación que guarda con su pronóstico.
  • Los estudios publicados son múltiples y con resultados dispares, y se han realizado en población adulta.
  • Únicamente hay recomendaciones para su uso. Son necesarios estudios prospectivos y aleatorizados en niños.

El incremento de las concentraciones tisulares de cortisol durante la infección aguda es una respuesta protectora fundamental. El cortisol es una hormona esencial para el normal funcionamiento de las células del organismo; regula el metabolismo, la función inmunitaria, la síntesis de catecolaminas y de sus receptores y mantiene el tono vascular1. En la sepsis, la producción excesiva de citocinas inflamatorias puede inducir tanto falta de producción de corticoides en la glándula suprarrenal como resistencia tisular a la acción del cortisol2, de manera que la respuesta de la glándula suprarrenal puede ser insuficiente para controlar la infección. La incidencia de esta insuficiencia suprarrenal es variable en los diferentes trabajos publicados y depende fundamentalmente de las pruebas diagnósticas utilizadas para identificarla: la determinación de cortisol basal y el test de estimulación con corticotropina (ACTH).

En febrero de 2003 se publica en The New England Journal of Medicine3 un artículo de revisión sobre la insuficiencia suprarrenal en los pacientes con enfermedad aguda grave, en el que se establece un consenso para lograr un diagnóstico claro. Se han propuesto múltiples valores umbral de cortisol en los pacientes con sepsis por debajo de los cuales puede hablarse de insuficiencia suprarrenal aguda, desde 10 hasta 34 µg/dl, siendo 15 µg/dl el valor en el que más coinciden los diferentes trabajos. El test de estimulación con ACTH sirve para identificar a los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa u oculta, definida como un incremento de cortisol inferior a 9 µg/dl sobre el valor basal tras la administración de ACTH sintética.

La incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa es elevada en el shock séptico, llegando al 77% en algunos estudios4, y se asocia con una mayor mortalidad5,6. En el trabajo de Annane et al6 se establecen 3 categorías pronósticas en función de las concentraciones basales de cortisol y del incremento de éste tras estimulación. Incluye a 189 pacientes adultos con criterios de shock séptico7, con una mortalidad global al día 28 del 58% y una incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa del 54%. El grupo de pacientes con buen pronóstico está constituido por aquéllos con cortisol basal de 34 µg/dl o menor e incremento tras ACTH superior a 9 µg/dl; los de mal pronóstico serían aquéllos con una concentración basal de cortisol mayor de 34 µg/dl e incremento de 9 µg/dl o menos; el resto de pacientes constituirían el grupo de riesgo intermedio (tabla 1).

En la práctica clínica surgen gran cantidad de interrogantes: ¿son realmente útiles los corticoides en el shock séptico?, ¿a qué dosis y durante cuánto tiempo?, ¿a qué grupo de pacientes deben administrarse?, ¿qué datos hay para su empleo en niños? Algunas de estas preguntas tienen respuesta en el metaanálisis publicado por Annane et al8 en agosto de 2004.

Resumen

En este metaanálisis se revisan todos los ensayos aleatorizados o cuasi aleatorizados publicados hasta agosto de 2003. Se seleccionan 16 ensayos clínicos, con un total de 2.063 pacientes. Un estudio incluye a niños y adultos (es el más antiguo, publicado en 1963); sólo uno incluye únicamente a niños (se trata de niños africanos con sepsis o shock séptico tratados con dexametasona frente a placebo). En 6 estudios se utilizan dosis bajas de corticoides (300 mg o menos de hidrocortisona) durante 5 días o más (ciclo prolongado). Globalmente no se encuentran diferencias significativas entre el grupo tratado y el control en cuanto a reducción de la mortalidad a los 28 días. Sin embargo, al analizar el subgrupo que emplea dosis bajas y ciclo prolongado, se observan una mortalidad significativamente menor (al día 28, en cuidados intensivos y en el hospital) y una tasa de reversión del shock significativamente mayor (a los 7 y a los 28 días). En cuanto a los efectos adversos, los autores no encuentran evidencia de que los corticoides aumenten el riesgo de hemorragia, sobreinfecciones o hiperglucemia.

Comentario

Aunque parece lógico pensar que el grupo de pacientes con shock séptico e insuficiencia suprarrenal se beneficiaría del tratamiento con corticoides, existe una gran controversia a este respecto desde hace varias décadas. Hasta los años ochenta se utilizaron megadosis de metilprednisolona, tras los resultados favorables publicados en el estudio de Schumer9 en 1976. En 1995 se publican en Critical Care Medicine 2 metaanálisis que demuestran los efectos adversos de las megadosis de corticoides, por lo que dejan de utilizarse. A partir de 1998 comienza a estudiarse el uso de dosis bajas de hidrocortisona y se observan resultados favorables en cuanto a reversión del shock, disminución de la mortalidad y ausencia de efectos adversos; son los estudios de Bollaert et al10 y Annane et al4 en Francia, Briegel et al11 en Alemania y Chawla et al12 en Estados Unidos.

Cuando se clasifican los ensayos del metaanálisis según su fecha de realización, los autores señalan que en casi todos los anteriores a 1992 el riesgo relativo de muerte en los pacientes tratados es mayor de 1, mientras que en los posteriores a 1992 este riesgo es inferior a 1. Esta fecha coincide con la publicación de la definición de consenso de sepsis grave y shock séptico7. Los estudios previos a 1992 incluyen a pacientes con un riesgo de muerte heterogéneo, mientras que los posteriores se centran en los pacientes con shock séptico y utilizan todos ellos la misma definición, que requiere la necesidad de inotrópicos para mantener la presión arterial. Aunque solamente 2 de los estudios utilizan pruebas diagnósticas para identificar a los pacientes con insuficiencia suprarrenal, los autores concluyen que debe administrarse hidrocortisona (200-300 mg durante 5-11 días) a los pacientes adultos con shock séptico sólo si padecen una insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa. No se menciona la actitud a seguir en los niños.

Las últimas actualizaciones publicadas aparecen en noviembre de 200413. Son unas guías elaboradas por expertos de cuidados intensivos y de enfermedades infecciosas. Recomiendan el uso de corticoides en los pacientes con shock séptico (200-300 mg/día de hidrocortisona durante 7 días en 3 o 4 dosis o en infusión continua), con un grado de recomendación C. Consideran opcionales el uso del test de función suprarrenal, el descenso de dosis al finalizar el período de tratamiento, la retirada anticipada si el shock revierte y la adición de fludocortisona oral.

No hay consenso sobre el papel de los corticoides en pediatría14 ni sobre la dosis a emplear (varía de 1-2 a 50 mg/kg). Se recomienda el uso de hidrocortisona sólo en los pacientes con shock refractario a catecolaminas e insuficiencia suprarrenal sospechada o probada: niños con shock séptico grave y púrpura, niños que han recibido previamente tratamiento con corticoides y niños con anomalías en la hipófisis o glándula suprarrenal. La Task Force para el soporte hemodinámico de los recién nacidos y niños con shock séptico15 recomienda el uso de hidrocortisona en los pacientes con shock refractario a catecolaminas y concentraciones de cortisol inferiores a 18 µg/dl.

Bibliografía

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