Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2011;9:375-82 - Vol. 9 Núm.6

Diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad meningocócica

María Elena Colino Gil a, Jesús Poch Paez b, Francisco J Chamizo López c

a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Insular Materno-Infantil de las Palmas de Gran Canaria. España. ecolinogil@yahoo.es
b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Insular Materno-Infantil de las Palmas de Gran Canaria. España. poch@saludalia.com
c Servicio de Microbiología. Hospital General de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. España. curro2806@hotmail.com

Artículo

Puntos clave

  • La incidencia mundial varía entre 0,5-1,31 casos por 100.000 habitantes.
  • Los serogrupos A, B, C constituyen el 90% de los casos. Cambio epidemiológico con un aumento en la prevalencia del serogrupo C en Europa y América del Norte, serogrupo Y en los Estados Unidos de América y Suecia, y W135 en el Reino de Arabia Saudí.
  • Las lesiones cutáneas son comunes y son una importante pista de diagnóstico precoz.
  • El examen directo y cultivo de LCR es la base para el diagnóstico de meningitis bacteriana. El cultivo, elemento esencial para monitorizar la resistencia a los antibióticos, establecer datos epidemiológicos, preparación y desarrollo de vacunas.
  • En el diagnóstico de la meningitis bacteriana, la detección de ADN por PCR tiene mayor sensibilidad que el cultivo, no se afecta por antibióticos previos y proporciona rapidez en la obtención de resultados.
  • El tratamiento debe ser administrado tan pronto como se sospeche el diagnóstico, su retraso puede afectar el pronóstico del paciente grave.

Introducción y epidemiología

La meningococemia es una infección causada por Neisseria meningitidis. El espectro de la enfermedad meningocócica varía, desde la fiebre y bacteriemia oculta a la sepsis, shock y muerte. La meningococemia fulminante es poco frecuente, pero es catastrófica con pérdida de la piel, infecciones secundarias y necrosis de los tejidos1.

La presentación de los casos es esporádica o en forma de brotes. Los contactos de los casos tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad2.

Las cepas pertenecientes a los grupos A, B, C, Y y W-135 están implicadas con mayor frecuencia en la enfermedad invasiva en todo el mundo3. En los últimos años ha habido un cambio epidemiológico con un aumento en la prevalencia del serogrupo C en Europa4 y América del Norte5, serogrupo Y en los Estados Unidos de América y Suecia, y W135 en el Reino de Arabia Saudí6 (fig. 1).

Figura 1. Distribución mundial de los principales serogrupos de meningococo. Tomada de Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009;27(Suppl 2):51-63.

La incidencia anual en Estados Unidos es de 0,5-1,1/100.000 habitantes7, en Europa 0.83 casos/100.000 habitantes8, y en España 1,31 casos/100.000 habitantes9.

Diagnóstico

Clínico

La enfermedad invasiva meningocócica se puede presentar como meningitis, meningococemia o ambos, y progresar rápidamente a púrpura fulminante, shock y muerte. El inicio suele ser brusco en la meningococemia, con fiebre, escalofríos, malestar, mialgia, dolor en las extremidades, postración y una erupción cutánea que inicialmente puede ser macular, maculopapulosa, urticarial, petequial o purpúrica. La erupción maculopapulosa y petequial es, a veces, indistinguible de la erupción causada por infecciones virales, y la erupción purpúrica puede ocurrir en la sepsis grave como consecuencia de otras bacterias patógenas, incluyendo Streptococcus pneumoniae.

Las lesiones cutáneas son comunes y son una importante pista de diagnóstico precoz de esta enfermedad rápidamente progresiva. Clásicamente, la erupción aparece como una erupción petequial que se dispersa en el tronco y las extremidades y luego se convierte en la púrpura palpable patognomónica con necrosis central de color gris metálico3. Hay casos fulminantes, síndrome de Waterhouse-Friderichsen, con coagulación intravascular diseminada y aparición de grandes equimosis y ampollas hemorrágicas, acompañados por la isquemia de los dedos y las extremidades, edema pulmonar, shock resistente al que se asocia un infarto hemorrágico bilateral de las suprarrenales, que se caracteriza por taquicardia, taquipnea, oliguria y mala perfusión periférica, con la confusión y la hipotensión al final de la enfermedad; el coma y la muerte puede sobrevenir en horas a pesar del tratamiento adecuado1.

Los signos y síntomas de la meningitis meningocócica son indistinguibles de los signos y síntomas de la meningitis aguda causada por S. pneumoniae u otros patógenos meníngeos. En los casos graves y mortales de meningitis meningocócica, el aumento de la presión intracraneal es un hallazgo predominante de presentación. La tasa de mortalidad de casos de enfermedad meningocócica es del 10%, y la muerte se asocia a edad temprana, la ausencia de meningitis, coma, hipotensión, leucopenia y trombocitopenia.

Manifestaciones menos frecuentes incluyen neumonía, bacteriemia oculta febril, conjuntivitis, artritis séptica, endocarditis, pericarditis purulenta, endoftalmitis, linfadenitis mesentérica, osteomielitis, sinusitis, otitis media, celulitis orbitaria y meningococemia crónica.

Un síndrome inflamatorio postinfeccioso autolimitado se produce en menos del 10% de los casos a los 4 o más días después del inicio de la infección meningocócica y con mayor frecuencia se presenta como fiebre y artritis o vasculitis cutánea (eritema nudoso) y manifestaciones menos comunes como iritis, escleritis, pericarditis y poliserositis.

Secuelas asociadas a la enfermedad meningocócica se presenta en el 11 a 19% de los pacientes e incluyen la pérdida de audición, discapacidad neurológica, amputación de extremidades o dedos, y cicatrices en la piel3.

Laboratorio

El líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con meningitis bacteriana aguda tiene habitualmente un aspecto turbio o purulento y la presión de salida es elevada. El recuento celular muestra la presencia de leucocitos en número variable pero habitualmente cercano a las 1.000 cél./μl, con un predominio de los polimorfonucleares. Los pacientes con meningitis bacteriana aguda y recuentos celulares bajos (inferiores a 50 cél./μl) suelen tener peor pronóstico. El recuento de proteínas es elevado, habitualmente entre 1 y 5 g/l y la concentración de glucosa está disminuida, menos del 40% de la glucemia simultánea. Se considera hipoglucorraquia cuando el cociente entre el valor de la glucosa en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el suero es inferior a 0,4.

En la sangre periférica se observa leucocitosis con desviación izquierda, valores elevados de proteína C reactiva y procalcitonina, y especialmente en el caso de la enfermedad meningocócica invasiva es frecuente encontrar alteraciones de las pruebas de la coagulación, plaquetopenia, hipoprotrombinemia o ambas, con o sin otros datos de coagulación intravascular diseminada10.

Microbiológico

Taxonomía e identificación

Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo, catalasa y oxidasa positiva perteneciente al género Neisseria con 2 especies patógenas (N. meningitidis y N. gonorrhoeae) (tabla 1).

N. meningitidis es causa de enfermedad importante y a menudo grave, colonizando con frecuencia la nasofaringe sin producir infección.

La clasificación del meningococo desde el punto de vista serológico se basa en diferencias estructurales en la cápsula (serogrupo), en las proteínas principales de la membrana externa (serotipo y serosubtipo) y en el lipooligosacárido (inmunotipo). Ejemplo, la designación de la cepa de meningococo B:2b:P1.5:L3,7,9 refleja el serogrupo (B), serotipo (2b), serosubtipo (P1.5) e inmunotipo (L3,7,9).

Factores de virulencia y antígenos asociados

Polisacárido capsular. Las cepas de N. meningitidis con frecuencia se encuentran capsuladas llegando a describirse 13 serogrupos capsulares diferentes, designados como A, B, C, D, H, I, K, L, W135, X, Y, Z y 29E11.

Lipooligosacáridos (LOS). Se describieron al menos 12 inmunotipos LOS, designados como L1 hasta L12.

Fimbrias (pilis). Son proteínas filamentosas. Intervienen en la unión a células columnares no ciliadas de la nasofaringe, aunque no son el único mecanismo de adherencia.

Proteínas principales de la membrana externa (OMP) PorA y PorB. Las proteínas de clase 1 y 2 son porinas y son responsables de serotipo12.

Los determinantes antigénicos encontrados en las proteínas 1 y 5, si están presentes, se usan para designar serosubtipos.

La proteína PorA se produce en todos los meningococos y es una porina de clase 1. Las proteínas PorB (clase 2 y 3) pueden insertarse por sí mismas en la membranas de las células diana y de los fagolisosomas e inducen apoptosis, con lo que facilita la infección e invasión del huésped.

Proteínas Opa y Opc. Las proteínas Opa facilitan la adherencia bacteriana a las células epiteliales y a los neutrófilos. La Opc actúa en la adherencia a las mucosas y en la invasión de células epiteliales y también es una diana para los anticuerpos bactericidas.

IgA1 proteasa. Se postula que sirve como factor de virulencia mediante la anulación de la inmunidad de las mucosas.

En España, por razones no del todo explicadas, se asiste a continuos cambios en los fenotipos/genotipos circulantes. La elevada mortalidad observada en los últimos años en casos de enfermedad invasiva meningocócica por serogrupo C podría estar relacionada con la introducción reciente de esta cepa C:2a:P1.5 que pertenece a la línea clonal conocida como ET37, definida junto con otras como «línea hipervirulenta»11.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico de la enfermedad meningocócica se hace por tinción de Gram, cultivo de la sangre y el LCR3. Después de un examen directo y cultivo, según el contexto clínico, ciertas pruebas pueden ser fácilmente realizadas, como la búsqueda de antígenos solubles, la detección molecular de algunos organismos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Una segunda punción lumbar se pueden hacer a las 48 h en caso de empeoramiento de la situación clínica. Otras muestras pueden ayudar en el diagnóstico como cultivo biopsia de piel en casos de púrpura o según presentación clínica del caso10,13 (fig. 2).

Figura 2. Esquema del procedimiento para el diagnóstico de meningitis meningocócica.

Examen citobacteriológico del LCR. La tinción de Gram realizada a un frotis de LCR previamente centrifugado para obtener material para el examen directo y el cultivo, aporta importante información sobre los diferentes microorganismos patógenos. Los meningococos aparecen como diplococos gramnegativos, tanto fuera como dentro de los leucocitos polimorfonucleares. La sensibilidad del examen directo de la tinción de Gram es bastante variable, dependiendo en muchos casos de la densidad bacteriana en el LCR14.

Antígenos solubles. Existen pruebas directas de detección del polisacárido capsular meningocócico en el LCR, suero u orina, se puede hacer utilizando kits comerciales basados en la aglutinación de látex recubiertos de anticuerpos para detectar el antígeno capsular de los serogrupos de meningococo. Debido a su baja sensibilidad, especialmente en los casos de meningitis B, su rentabilidad es escasa13. Las técnicas de detección de ADN actualmente constituyen el método diagnóstico de elección en los casos donde no se consigue el aislamiento del microorganismo15.

Cultivo e incubación. En el aislamiento del meningococo tanto en sangre como en LCR se emplean agar sangre y agar chocolate. Estos mismos medios se utilizarán también para la siembra de las lesiones cutáneas petequiales, biopsias y aspirados. Un medio líquido de enriquecimiento también puede ser sembrado para diluir aún más los posibles antibióticos administrados antes de la punción lumbar10.

El cultivo de la muestra es el método óptimo de confirmación y hoy en día continúa siendo el método de referencia, ya que es la única manera de caracterizar las cepas circulantes, elemento esencial para monitorizar la resistencia a los antibióticos, el establecimiento de los datos epidemiológicos y la preparación y desarrollo de vacunas15. Los hemocultivos son positivos en un 41% de los casos en el curso de una meningitis por meningococo, y son particularmente útiles debido a que los cultivos del LCR son negativos en el 20% de los casos. Hemocultivos positivos y niveles bajos de leucocitos en el LCR son, con diferentes parámetros clínicos, 2 factores asociados con mal pronóstico16.

La principal limitación del cultivo bacteriano es su baja rentabilidad cuando las muestras investigadas provienen de personas que han recibido tratamiento antibiótico previo11.

Identificación de la especie

Detección molecular. La detección de ADN mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como la PCR en tiempo real, ha supuesto el mayor avance diagnóstico durante los últimos años, aunque no puede sustituir de momento al cultivo tradicional como método diagnóstico de referencia de las infecciones microbianas agudas, pero lo complementa.

En el diagnóstico de la meningitis bacteriana, la PCR tiene mayor sensibilidad que el cultivo tradicional, y la administración de antimicrobianos previa a la obtención de la muestra apenas afecta a su sensibilidad. Esto es de gran utilidad en una enfermedad en la que la rapidez en la instauración del tratamiento es clave en la evolución posterior. La tercera gran ventaja es la rapidez en la obtención de resultados10.

Se ha convertido en un método diagnóstico muy útil para las meningitis por meningococo, bacteria frágil, que se encuentran en los cultivos, en algunas ocasiones, en menos 80% de los casos13.

La sensibilidad es menor para la sangre, y disminuye rápidamente con la terapia antibiótica. En la práctica, la muestra de sangre debe hacerse dentro de 18 h después de iniciar el tratamiento17.

Tratamiento

Principios generales

El tratamiento debe ser administrado tan pronto como se sospeche el diagnóstico18-21. Muchos países abogan incluso por el tratamiento antibiótico prehospitalario19, pero en una revisión Crochrane20 no encontraron ensayos controlados aleatorizados que compararan antibióticos anteriores al ingreso con placebo o ningún tratamiento, y no todos los estudios han mostrado un efecto positivo, ya que es difícil excluir los factores de confusión. En un ensayo controlado aleatorizado se observó que una inyección i.m. de ceftriaxona o de cloranfenicol de acción prolongada son igualmente eficaces para evitar la muerte y las consecuencias invalidantes en casos presuntos, no graves de la enfermedad meningocócica20. La

mayoría de los expertos, con grado de recomendación D, ante un paciente con sospecha de enfermedad meningocócica, recomiendan administrar antibióticos parenterales en la primera oportunidad, en atención primaria u hospitalaria, pero sin retrasar el traslado urgente al hospital18.

En el hospital, se realizará la punción lumbar (PL) si la sospecha clínica de meningitis es alta, existe estabilidad hemodinámica y no hay circunstancias que la contraindiquen22, y se iniciará inmediatamente después la terapia con antibióticos. El retraso en la administración de antibióticos apropiados puede tener un efecto perjudicial sobre el pronóstico para los pacientes que se están deteriorando rápidamente.

Si la tomografía computarizada (TC) se va a realizar antes de la PL, la terapia antibiótica debe iniciarse inmediatamente después de la obtención de hemocultivos, aunque la administración de tratamiento antibiótico antes de la PL pueden afectar al rendimiento del LCR, la tinción de Gram y el cultivo. Otros agentes patógenos que no sean el meningococo generalmente se pueden identificar en el LCR hasta varias horas después de la administración de antibióticos23.

Antibióticos ante la sospecha de meningitis bacteriana o la enfermedad meningocócica

La prioridad en el manejo de la enfermedad meningocócica es el tratamiento del shock en la meningococemia y de la hipertensión intracraneal en los casos graves de meningitis. Se recomienda la terapia empírica con cefotaxima o ceftriaxona, ya que ambos, meningococemia y meningitis meningocócica, no se pueden distinguir clínicamente de la enfermedad causada por otros patógenos bacterianos, incluyendo S. pneumoniae. Una vez que el diagnóstico microbiológico se establece y se obtiene resultado de sensibilidad a la penicilina (CMI < 0,1 μg/dl), la penicilina G es el fármaco de elección y se debe administrar por vía intravenosa (250.000-300.000 U/ kg/día, máximo, 12 millones de U/día, dividida cada 4-6 h) tanto para los pacientes con enfermedad meningocócica invasiva, como meningitis. Una cefalosporina de tercera generación es una alternativa eficaz a la penicilina en niños con alergia a la penicilina que no se caracteriza por anafilaxia3,24.

La ceftriaxona es el tratamiento de elección en cuanto a coste-efectividad, dosis única diaria, esteriliza el LCR rápidamente, despeja el estado de portador de la nasofarínge de forma eficaz después de una dosis, y permite el tratamiento ambulatorio para la finalización de la terapia cuando sea apropiado. Los regímenes pueden ser: ceftriaxona (100 mg/ kg/día i.v., la dosis máxima de 4 g/día, dividida en 1 o 2 dosis), o cefotaxima (225-300 mg/kg/día i.v., la dosis máxima de 12 g/día, en 3 o 4 dosis).

En un paciente con alergia a la pe nicilina grave caracterizada por la anafilaxia, se recomienda el cloranfenicol, como alternativa3, en dosis de 75 a 100 mg/kg/día i.v., en 4 dosis (dosis máxima de 2 a 4 g por día). El cloranfenicol no se ha utilizado para el tratamiento de meningitis en muchos países por su efecto tóxico, como aplasia de la médula. La resistencia a cloranfenicol de alto nivel fue descrito en Vietnam y en Francia25.

La desensibilización del paciente a las cefalosporinas de tercera generación es otra opción.

El aislamiento de N. meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina (SDP) se ha identificado de forma esporádica en varias regiones de los Estados Unidos y ampliamente en España, Italia y partes de África. El tratamiento con penicilina a dosis altas es efectivo contra las cepas con sensibilidad disminuida a penicilina. Cefotaxima y ceftriaxona muestran un alto grado de actividad in vitro frente al meningococo con SDP26,27. En España, la frecuencia de aislamiento de cepas con SDP ha aumentado del 0,4% en 1985 al 67% en 1994, mientras que la frecuencia de estas cepas en el Reino Unido permanece estable, en un 9%.

Las cepas con SDP son actualmente sensibles a cefotaxima. Sin embargo, es necesario realizar pruebas de sensibilidad a rifampicina, ciprofloxacino y ceftriaxona (antibióticos que podrían utilizarse para quimioprofilaxis en los contactos)15.

La aparición de cepas de N. meningitidis resistentes a la penicilina es de preocupación y en las últimas décadas han aparecido cepas moderadamente resistentes (CIM 0,1-0,8 μg/ml) y francamente resistentes a la penicilina (CIM > 0,8 μg/ml) en países como España, Reino Unido, Sudáfrica, Cuba, Australia y Brasil25,28-32. Estos hechos han llevado al incremento de la vigilancia por parte de los laboratorios de referencia de la concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina, de la actividad betalactamasa y presencia de plásmidos en los aislados de N. meningitidis para el seguimiento de las tendencias en sensibilidad a los antimicrobianos25.

En estos países como España, donde se ha comunicado resistencia a la penicilina, se recomienda como tratamiento empírico cefotaxima, ceftriaxona o cloranfenicol, hasta la llegada de antibiograma.

Una duración de 5 a 7 días de la terapia antibiótica es adecuada para la meningitis meningocócica y la erradicación del organismo3.

Sin embargo, ni la penicilina ni el cloranfenicol erradican de forma fiable el estado de portador en la nasofaríngeo de N. meningitidis. Los pacientes tratados con penicilina o cloranfenicol deben recibir tratamiento antibiótico para erradicar el transporte nasofaríngeo antes del alta hospitalaria para prevenir la transmisión del organismo a los contactos.

Terapia adyuvante

El papel de los esteroides es desconocido. La evidencia para apoyar su uso en la meningitis y la sepsis sistémica grave se discute33. Hay estudios que evidencian la ausencia de los beneficios demostrados del uso de corticoides en la meningitis meningocócica. Consideran que la rapidez en el desencadenamiento de la reacción en cadena, que a la larga provoca lesiones del sistema nervioso, hace insuficiente la acción de la dexametasona, incluso con terapéutica precoz34.

Un reciente metaanálisis apoya el uso de los corticoides adyuvantes sólo para los niños en los países de altos ingresos, ya que en los países de bajos ingresos no tuvieron ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad, la pérdida de audición severa y las secuelas neurológicas a corto plazo y por tanto no se asoció con efectos beneficiosos o perjudiciales35. Estos autores sostienen que el uso terapéutico de los esteroides exógenos en pacientes en los países de bajos ingresos, que ya tienen muy alta la secreción endógena de corticoides, puede no ser eficaz, y puede explicar la falta de beneficio que se ha comunicado en otros estudios en países en desarrollo36.

Se han realizado otros estudios con la administración de glicerol como terapia adyuvante37,38, no encontrándose de forma significativa ninguna diferencia en los resultados entre los pacientes tratados con glicerol, dexametasona o placebo. De acuerdo con el Comité de la American Academy of Pediatrics (AAP) sobre las enfermedades infecciosas, se recomienda la terapia adyuvante con dexametasona para los niños con meningitis por Haemophilus influenzae tipo b y sugieren que las decisiones sobre el uso de dexametasona en niños con meningitis neumocócica, o en aquellos en los que se sospecha meningitis bacteriana, pero la etiología es desconocida, debe ser individualizada en función de un análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios potenciales.

Si se toma la decisión de usar dexametasona, la dexametasona se debe dar antes o simultáneamente con la primera dosis del agente antimicrobiano (s), porque probablemente no se obtenga ningún beneficio si se administra más de una hora más tarde39. El régimen de la dexametasona es 0,15 mg/kg por dosis cada 6 h durante 2 a 4 días. Dos días de dexametasona parece ser igual de efectiva y menos tóxica.

En vista de la falta de pruebas en la población pediátrica, las terapias adyuvantes no son recomendables. Los síndromes postinfecciosos inflamatorios asociados con la enfermedad meningocócica a menudo responden a antiinflamatorios no esteroideos3.

Terapia de apoyo

En la presentación de meningococemia con shock, la reanimación rápida y precoz con líquidos, para salir de la situación de shock, y la consideración de la ventilación mecánica y soporte inotrópico puede reducir la mortalidad25.

Manejo de líquidos

1. En caso de la meningitis bacteriana: no restringir los líquidos a menos que haya evidencia de aumento de la presión intracraneal o aumento de la secreción de la hormona antidiurética22.

2. Para la reanimación con líquidos intravenosos en la septicemia meningocócica:

Si hay signos de shock, dar un bolo inmediatamente de 20 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9% durante 5-10 min. Administrarlo por vía intravenosa o a través de una vía intraósea y volver a evaluar al niño inmediatamente después. Si los signos de shock persisten, dar un segundo bolo de 20 ml/kg de cloruro sódico por vía i.v. o intraósea al 0,9 o 4,5% de albúmina humana en solución de 5-10 min. Si los signos de choque aún persisten después de los primeros 40 ml/kg: inmediatamente dar un tercer bolo de 20 ml/kg de cloruro sódico por vía i.v. o intraósea al 0,9 o 4,5% de albúmina humana en solución de 5-10 min, intubación traqueal urgente y ventilación mecánica e iniciar el tratamiento con fármacos vasoactivos. Hay que tener en cuenta que algunos niños pueden requerir grandes volúmenes de líquidos en un corto período de tiempo para recuperar su volumen circulante. Considerar la posibilidad de dar más bolos de líquido a 20 ml/kg, basando la decisión en los signos clínicos y analíticos.

Quimioprofilaxis (tablas 2 y 3)

Vacunas

Las primeras vacunas disponibles fueron las vacunas polisacáridas bivalente (A + B) y tetravalente (A + C + Y + W135) que no confiere prácticamente respuesta en niños menores de 2 años40.

La introducción de la vacuna conjugada frente a la meningitis C en calendario en el año 2000 ha tenido una repercusión importante en la epidemiología de la enfermedad meningocócica en España, habiéndose observado una disminución del 59% en la incidencia de la enfermedad meningocócica causada por el serogrupo C41.

El 27 de octubre de 2010, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) aprobó las recomendaciones actualizadas para el uso de la vacunas antimeningocócica conjugada tetravalente (contra los serogrupos A, C, Y y W-135) en los adolescentes y las personas en alto riesgo de enfermedad meningocócica42.

La vacuna contra el meningococo B no está aún disponible, las vacunas candidatas en fase tardía de desarrollo se basan en proteínas subcapsulares y si se implementan exitosamente podrían tener un efecto en otros serogrupos43.

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