Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2007;5:1-13 - Vol. 5 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-2818(07)74101-X

Dolor torácico

Javier Korta a, Sílvia Arbanesi b

a Servicio de Pediatría. Hospital Bidasoa. Hondarribia. Guipúzcoa. España. jkorta@hbid.osakidetza.net
b Servicio de Pediatría. Hospital Bidasoa. Hondarribia. Guipúzcoa. España. sarbanesi@hbid.osakidetza.net

Artículo

Puntos clave

  • El dolor torácico en la infancia es un motivo de consulta no muy frecuente que a veces genera gran preocupación y angustia en el paciente y su familia.
  • En la mayoría de los casos, excluidos los traumatismos directos, el origen del dolor es osteomuscular o idiopático, y las causas cardíacas son las menos frecuentes.
  • Suele ser un síntoma benigno y autolimitado, aunque en ocasiones puede ser recurrente, con variable intensidad; puede interferir en la actividad cotidiana del paciente.
  • Una anamnesis detallada y una exploración física concienzuda permiten orientar o realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos. No se aconsejan los exámenes complementarios habituales. Entre ellos, la radiografía de tórax y el electrocardiograma son los que más información aportan.
  • Aunque no va a ser la situación más habitual, el pediatra ha de realizar una rápida valoración del estado del paciente para descartar cualquier proceso grave que requiera un tratamiento inmediato.
  • Una vez valorado y enfocada la etiología del dolor, el tratamiento será sintomático y/o el de la enfermedad causal.

Lectura rápida

  • Magnitud del problema
    El dolor torácico como motivo de consulta en los servicios de urgencia pediátricos tiene una incidencia del 0,25 al 0,6%. El origen idiopático y el osteomuscular agrupan la mayoría de los casos. Las causas cardíacas son poco frecuentes, pero potencialmente las más graves. En general, son casos leves, benignos y autolimitados. Incluso en los casos de dolor recurrente, éste se resuelve con el tiempo. Afecta por igual a ambos sexos, y es más frecuente entre los 11 y los 13 años. A mayor edad, es mayor la probabilidad de que el origen sea psicológico o idiopático.
  • Etiología
    La causa idiopática es de las más frecuentes, pero ha de ser un diagnóstico de exclusión, después de haber descartado otros orígenes. Dolores catalogados de idiopáticos a menudo tienen su causa en problemas psicológicos.

    Las causas osteomusculares son las más frecuentes dentro de la etiología orgánica. La sobrecarga muscular, los microtraumatismos y las costocondritis ocupan el lugar más destacado por su frecuencia.

  • El dolor debido a enfermedad respiratoria se da más a edades menores y se asocia a signos y síntomas específicos que orientan hacia la etiología del proceso. El asma (dolor inducido por el ejercicio), la tos, la neumonía, el derrame pleural o el neumotórax son las entidades más prevalentes.

    Cuando el dolor tiene como origen el aparato digestivo, es el reflujo gastroesofágico el proceso que primariamente hay que descartar.

  • El origen psicógeno, como la ansiedad, la depresión, el síndrome de hiperventilación, es especialmente relevante en la preadolescencia y adolescencia, y a veces puede ir asociado a un proceso orgánico que excerba el dolor.
  • La enfermedad cardiovascular es menos frecuente, pero potencialmente de las más graves. Ya sean procesos inflamatorios (miocarditis, pericarditis), alteraciones del ritmo y/o anomalías estructurales, de ordinario son afecciones que previamente han sido diagnosticadas. En cualquier caso es preciso realizar exámenes complementarios y actuar con prontitud.
  • Valoración inicial
    Cuando un paciente llega al servicio de urgencias, se hace preciso realizar una valoración rápida para descartar cualquier proceso grave que requiera un tratamiento inmediato. Será una situación poco frecuente, pero, por sus graves consecuencias, hay que identificarla precozmente.

    La anamnesis y la exploración física son los aspectos más importantes a la hora de valorar el dolor torácico.

  • En la anamnesis, los datos más relevantes son: las características del dolor (tipo o naturaleza, intensidad, localización, tiempo de inicio, duración, irradiación y las circunstancias que lo agravan o alivian), la existencia o no de síntomas asociados, antecedentes de enfermedades previas y los antecedentes psicológicos, emocionales y familiares.

    La exploración física ha de ser exhaustiva: inspección, palpación, auscultación, palpación abdominal, sin olvidar explorar los aspectos psicológicos y del entorno.

  • Cuando la anamnesis es negativa para una enfermedad grave y la exploración física es normal, como ocurrirá en la mayoría de los casos, las pruebas complementarias no son necesarias.

    De todas las pruebas, la radiografía de tórax y el electrocardiograma son las que más información aportan al estudio del dolor torácico.

  • Tratamiento
    Será sintomático (analgésicos, antiinflamatorios) si el origen es osteomuscular. Cuando el origen es orgánico, el tratamiento será el de la enfermedad causal. El de origen psicógeno requerirá un manejo orientado a tranquilizar al paciente y a los padres, en algún caso la administración de ansiolíticos y deberá ser referido siempre al especialista. Cuando catalogamos el dolor de idiopático, el tratamiento consiste en tranquilizar al niño y a su familia, insistiendo en el carácter benigno del dolor.

El dolor torácico en la infancia es un motivo de consulta poco frecuente en los servicios de urgencias pediátricos, pero a menudo genera gran preocupación y angustia tanto en el niño ­sobre todo en el preadolescente y el adolescente­ como en su familia, por su frecuente asociación con el origen cardíaco. En realidad esta causa de dolor es muy infrecuente y los demás son generalmente la expresión de un proceso benigno y autolimitado. El principal reto del pediatra de urgencias es identificar el pequeño grupo de niños con dolor torácico de etiología grave, para actuar con rapidez en detectar la causa del dolor e iniciar el tratamiento de urgencia en caso de que sea necesario o, de manera preferente, remitir al especialista correspondiente.

Una minuciosa anamnesis junto con una exhaustiva exploración física suelen ser suficientes para descartar una enfermedad grave. Las exploraciones complementarias no deben realizarse de manera sistemática, sino en función de los hallazgos de la historia clínica, dado que generalmente no revelan enfermedad no sospechada previamente.

Magnitud del problema

El dolor torácico como motivo de consulta en los servicios de urgencias de pediatría no es muy frecuente. Los diferentes estudios realizados arrojan cifras diferentes, probablemente por la diferente metodología utilizada, el diseño, el sector poblacional estudiado, el ámbito, etc. (tabla 1)1-13. Entre el 0,25 y el 0,6% de los pacientes que acuden a urgencias lo hacen refiriendo dolor torácico. La distribución por sexos es similar aunque varía ligeramente de unos a otros estudios. Suele afectar a todos los grupos etarios, aunque es más frecuente en torno a 11-13 años. Por debajo de esta edad es más probable que el dolor tenga una causa cardiorrespiratoria (tos, asma, neumonía, etc.), mientras que en el adolescente lo más habitual es un origen psicógeno o idiopático14.

Son muy diversas las posibles causas del dolor torácico y proporcionalmente diferentes según los estudios: idiopático (12-85%), reumático (15-31%), pulmonar (12-21%), psicógeno (5-17%), digestivo (4-7%), cardíaco (4-6%), otros (5-17%)15. Los orígenes idiopático y osteomuscular son los más frecuentes, datos que coinciden con los comunicados en nuestro entorno10. Aunque globalmente no hay diferencias, cuando se analizan las causas específicas algunos observan diferencias entre sexos; por ejemplo, la costocondritis y el origen psicógeno pudieran ser más frecuentes en mujeres. Se trata de un problema generalmente benigno y de presentación aguda, aunque en algunas series no es desdeñable el porcentaje de casos de dolor recurrente y/o crónico16,17. Incluso en estos casos de dolor crónico, éste se resuelve con el tiempo.

El origen cardiovascular, potencialmente el más grave y el que genera más preocupación, es infrecuente y en nuestro entorno corresponde al 0,62% de los casos10.

Etiología

La mayoría de los procesos (tabla 2) que pueden producir dolor torácico, sobre todo si no se acompañan de otros síntomas, son benignos y no van a poner en peligro la vida del niño. A pesar de ello, en un tercio de los casos puede llegar a interferir la actividad normal del niño. Además generan preocupación y angustia en no pocas ocasiones. Como se ha señalado, lo más frecuente es que el origen del dolor sea idiopático y/o reumático. También tiene importancia, sobre todo en edades tempranas, el origen respiratorio, y ya son menos frecuentes las causas digestivas y las cardíacas (< 5%). Los trastornos psicológicos adquieren relevancia sobre todo en la preadolescencia y la adolescencia18.

La anamnesis y el examen físico concienzudos revelarán la etiología del dolor torácico en la mayoría de los casos14,15,19,20.

Origen idiopático

Es de las causas más frecuentes. La situación más característica es la de un/a adolescente que refiere un dolor agudo, breve, sin relación aparente con ningún evento (a veces el ejercicio está presente), que en general no interfiere la actividad que está desarrollando. Suele tener un carácter recurrente de duración variable (meses). La exploración física siempre es normal y el dolor no es reproducible.

Probablemente muchos dolores catalogados de idiopáticos tienen su origen en causas psicológicas, por lo que, antes de etiquetarlo como tal, se ha de investigar el entorno familiar, escolar y el de los amigos, así como cualquier tipo de tensión emocional, con el fin de excluir una enfermedad psicopsiquiátrica.

Origen osteomucular

Junto con el anterior constituyen los motivos más frecuentes de dolor torácico en los niños. Incluye distintas entidades que pasamos a comentar, pero la situación más habitual es la de un adolescente que, tras realizar determinados ejercicios físicos, refiere dolor en el tórax. Estos ejercicios producen microtraumatismos o una sobrecarga muscular que justificaría tales molestias. La palpación y el movimiento de las estructuras musculares afectadas o cualquier otra maniobra reproducen el dolor. El tratamiento es sintomático.

Costocondritis

Es una inflamación de la unión condrocostal o esternocostal, de carácter benigno. No se conoce su etiología, pero suele ir precedida de una infección respiratoria de vías altas o ejercicio físico. El dolor suele ser variable en su localización, generalmente unilateral, de la cuarta a la sexta unión condrocostal izquierda, de leve intensidad y de duración variable, y puede irradiarse a espalda y/o abdomen. Es posible que sea más frecuente en niñas3. El hecho más característico es que el dolor se puede reproducir por medio de la palpación o por el movimiento del hombro y el brazo. El tratamiento es sintomático.

Síndrome de Tietze

Se considera una forma de costocondritis que se acompaña de tumefacción. El dolor es intermitente, moderado, localizado generalmente en la segunda unión condroesternal o esternoclavicular, junto con una tumefacción visible y única. El dolor se intensifica con algunas maniobras como la tos y los movimientos. El cuadro puede durar meses o años y es más frecuente en jóvenes.

Síndrome de secuestro precordial

También llamado síndrome de pinzamiento precordial o punzada de Teixidor. Se trata de un dolor de comienzo súbito, espontáneo, agudo, breve (30 s-5 min), de intensidad severa, muy bien localizado (punta del dedo) en el borde paraesternal izquierdo o en punta cardíaca. Provoca una detención momentánea de la inspiración que se resuelve enseguida. Tiene carácter recurrente, con una frecuencia muy variable, desde varios en un día hasta episodios aislados en meses. Se desconoce la etiología, pero se relaciona con determinadas posturas (agachado, encogido)21.

Síndrome de la costilla deslizante o síndrome de la luxación costal

Se produce por la excesiva movilidad de la octava, la novena y la décima costillas. Éstas no están fijas de manera directa al esternón, hay cierta laxitud y pueden deslizarse unas sobre otras. El dolor es de inicio brusco, sordo, referido como una sensación de chasquido en el borde costal inferior o en abdomen. El desencadenante suele ser algún tipo de actividad o microtraumatismo. Puede durar horas y puede reproducirse con la inspiración profunda, con la flexión anterior del tronco o levantando el borde costal anterior hacia delante (patognomónico)22.

Herpes zóster

Poco frecuente en la época prepuberal. Se trata de una neuritis intercostal que causa un dolor agudo, punzante, que puede ser severo y sigue el trayecto de un nervio (dermatoma unilateral). El dolor es reproducible con una suave palpación a lo largo del recorrido del nervio y se suele incrementar con los movimientos, la respiración y la exposición al frío. A los días del comienzo del dolor hacen su aparición las lesiones cutáneas típicas.

Pleurodinia epidémica o enfermedad de Bornholm

Enfermedad producida por el virus Coxsackie tipo B que causa fuerte dolor de inicio brusco que puede ir cambiando de localización entre los músculos intercostales. Se asocian fiebre, cefalea y síntomas generales.

Hipersensibilidad xifoidea

Tambíen llamada xifodinia o síndrome del cartílago xifoides; aunque raro en niños, produce dolor, como una punzada, en reposo o con el ejercicio, de minutos a horas de duración, que puede persistir meses de forma intermitente.

Miositis

La mialgia es una manifestación frecuente que acompaña a muchas enfermedades por virus Coxsackie y ECHO.

Tumores óseos

Los primarios son raros en pediatría23. La leucemia puede infiltrar el periostio y originar dolor, entre otras manifestaciones de la enfermedad.

Osteomielitis

Aunque lo más frecuente es la afección de huesos largos, en el 2,5% de los casos puede haber afección de los huesos del tórax.

Anemia de células falciformes

Las crisis vasooclusivas pueden producir dolor torácico, así como en otras localizaciones24.

Origen respiratorio

Representa una proporción nada desdeñable de los dolores torácicos, sobre todo en los menores de 12 años. La asociación con otros signos y síntomas, junto con los antecedentes de enfermedad previa, hace sospechar fácilmente su origen. La exploración física y la radiología de tórax confirman muchas veces la sospecha diagnóstica. El tratamiento va dirigido a la etiología del proceso.

Asma

Las reagudizaciones originan dolor torácico, además de tos, sibilancias y dificultad respiratoria. El broncospasmo inducido por ejercicio se puede manifestar únicamente con dolor25, aunque en general suele ir asociado a sensación de falta de aire, tos y/o sibilancias. Desaparece con el reposo o con la administración de broncodilatadores. Cuando la historia de asma no es clara (dolor solamente con el ejercicio), es posible confirmarlo mediante la realización de estudios de función pulmonar.

Tos

Quizá sea la más frecuente causa respiratoria de dolor torácico. En realidad, el origen del dolor es muscular cuando se manifiesta de forma persistente o paroxística.

Neumonía

Produce un dolor localizado, unilateral, generalmente debido a una atelectasia asociada y/o a irritación pleural. Suele estar asociado a fiebre y a síntomas respiratorios.

Bronquitis y traqueítis

Se manifiestan con dolor subesternal y tos. De origen viral, suele ser un proceso autolimitado.

Pleuritis y derrame pleural

La pleuritis ocasiona el característico dolor a la inspiración, variable en intensidad pero que puede inducir una respiración entrecortada y suele estar asociado a fiebre, tos, disnea, etc.

El derrame generalmente se asocia a un proceso infeccioso como la neumonía.

Neumotórax y neumomediastino

A menudo relacionados con una enfermedad pulmonar subyacente. El neumotórax causa un dolor brusco y la intensidad del dolor y la gravedad dependen de la magnitud del colapso pulmonar y de la enfermedad preexistente. El neumomediastino produce un dolor menos definido. En ambos casos hay asociación con signos y síntomas respiratorios.

Embolia pulmonar

Es rara en niños, pero ha de sospecharse en adolescentes que presenten síntomas compatibles (disnea, fiebre, dolor, tos, expectoración hemoptoica) y que puedan estar tomando anticonceptivos, y en niños con síndromes de hipercoagulación.

Cuerpo extraño

Asociado a tos recurrente, junto con otros síntomas respiratorios, hay que considerarlo aunque no haya una historia clara de asfixia o atragantamiento. En estos casos, una radiografía en inspiración-espiración y, sobre todo, una broncoscopia nos conducirá al diagnóstico y al tratamiento.

Origen psicógeno

Esta etiología puede explicar hasta un 9-20% de los casos en los adolescentes18, pero también puede estar asociado a cualquier enfermedad orgánica que contribuya al dolor de otro origen. En ningún caso se debe considerar la etiología orgánica y psicológica como mutuamente excluyentes. Por ejemplo, un niño con asma y ansiedad puede tener dolor torácico por una o ambas causas; también es factible el caso de que un niño perciba exageradamente un dolor leve causado por un problema orgánico.

La causa psicógena origina un dolor sordo, vago, a menudo cambiante y de larga evolución, frecuentemente asociado a cefaleas y/o dolor abdominal.

Aunque a veces es difícil, casi siempre puede descubrirse un hecho desencadenante en relación con conflictos personales, familiares, escolares, etc.2. De ahí la importancia de una historia detallada que insista en los aspectos emocionales, psicológicos y en las actitudes y comportamientos tanto del paciente como de sus padres.

La ansiedad y la depresión pueden producir dolor que suele ir acompañado de alteraciones conductuales, del sueño, etc.26. En ocasiones la ansiedad se puede manifestar como un síndrome de hiperventilación, aunque éste también puede desencadenarse por causas orgánicas como el asma, el dolor severo, la cetoacidosis diabética, etc. Este síndrome se acompaña de dolores poco definidos, debilidad, mareo, temblores y palpitaciones, pero lo más característico es la tríada de hiperventilación evidente con parestesias y tetania5.

Las reacciones de conversión, más frecuentes en chicas, se pueden asociar a cefalea, dolor abdominal en el niño pequeño y a síncope en los mayores.

Origen gastrointestinal

Reflujo gastroesofágico, esofagitis por reflujo

Es la más relevante causa digestiva de dolor torácico27. Produce dolor retroesternal, como quemante, junto con ardor que aumenta con el decúbito y las comidas. En ocasiones se asocia a dolor epigástrico. El interrogatorio orienta hacia el diagnóstico, que se confirma bien con una prueba terapéutica con antiácidos, bien con la realización de exámenes complementarios como endoscopia en primera instancia y la pH-metría esofágica si procede. Un hallazgo poco específico asociado a la enfermedad por reflujo es la hernia hiatal.

Otras causas digestivas como la presencia de cuerpo extraño esofágico o la colelitiasis tienen menor relevancia. También la ingestión de cáusticos puede ser una causa de dolor. En todos los casos con otros síntomas asociados.

Origen cardíaco o cardiovascular

Las causas cardíacas suelen ser poco frecuentes en niños, pero potencialmente son las más graves. Es raro que una enfermedad cardíaca no diagnosticada previamente sea la causa de dolor torácico en la infancia. En la mayoría de los casos, la anamnesis y la exploración física son suficientes para descartar esta etiología. En todo caso, en los pocos casos que va a ser necesario, las pruebas complementarias como la radiografía de tórax, un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma van a ser determinantes para el diagnóstico19.

Las alteraciones que dan lugar a dolor torácico de origen cardíaco derivan de una alteración en el balance de aporte y demanda de oxígeno miocárdico o la irritación del pericardio.

Anomalías estructurales

Obstrucción del tracto de flujo ventricular izquierdo (estenosis valvular o subvalvular aórtica, miocardiopatía hipertrófica): el dolor torácico suele aparecer con el ejercicio. Presentan un soplo sistólico eyectivo más audible en borde paraesternal izquierdo y en punta que aumenta al incorporarse y con el Valsalva.

La miocardiopatía hipertrófica se caracteriza por un engrosamiento asimétrico de la pared del ventrículo izquierdo por debajo de la válvula aórtica, que es un trastorno con patrón hereditario autosómico dominante. Antecedentes familiares de síncope recurrente o muerte súbita pueden alertar hacia esta etiología.

El ECG ofrece una ayuda específica limitada, pues puede ser normal o mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y anomalías de la onda T; la radiografía de tórax podría mostrar aumento de ventrículo o aurícula izquierda, y son la ecocardiografía y el Doppler los métodos de diagnóstico específicos para determinar el tipo y el grado de obstrucción28.

La anomalía de las arterias coronarias (origen anómalo en el tronco pulmonar, fístulas coronarias, origen en el seno de Valsalva) es un raro fenómeno que puede manifestarse en la infancia temprana como períodos de irritabilidad resultantes de la isquemia o como un cuadro grave de hipoperfusión y shock. Sin embargo, una adecuada circulación colateral puede hacer que estos pacientes permanezcan asintomáticos hasta mucho más tarde. La presencia de dolor anginoso inducido por el ejercicio, especialmente asociado con síncope, exigirá una evaluación cardíaca extensa. El examen físico puede ser normal u objetivar soplo o ritmo de galope, el ECG en reposo puede ser normal o mostrar signos de isquemia y la ecocardiografía puede evidenciar signos de discinesia de ventrículo izquierdo29.

El infarto de miocardio debe ser considerado siempre que haya antecedentes de enfermedad de Kawasaki (con anomalías de las arterias coronarias, casi siempre demostrable por alteraciones del ECG, o aneurismas), anemias hemolíticas o diabetes de larga evolución12.

El prolapso de la válvula mitral es la lesión cardíaca prevalente reportada como causa de dolor torácico en niños y adolescentes, aunque la relación entre dolor torácico y prolapso no está clara. La auscultación puede ser normal o revelar un clic y soplo sistólicos. Algunas enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan presentan una mayor incidencia de esta anomalía19.

Procesos inflamatorios del miocardio o pericardio

Miocarditis. Los niños se presentan con fiebre, dificultad respiratoria, dolor torácico inespecífico, anorexia y decaimiento. En la exploración suelen presentar ritmo de galope, el ECG revela depresión ST y anomalías de la onda T y la radiografía puede revelar cardiomegalia19.

Pericarditis. Se presenta como dolor torácico intenso de inicio agudo que disminuye con la sedestación y la inclinación hacia delante. En la exploración podemos hallar ingurgitación yugular, pulso paradójico y el característico roce pericárdico. Si hay derrame, se auscultan tonos cardíacos disminuidos. El ECG revela complejos QRS de bajo voltaje y cambios del segmento ST. El diagnóstico se confirma por el ecocardiograma19.

Ambos procesos son frecuentemente el resultado de una respuesta inflamatoria a una infección viral (Coxsackie B y Echovirus). Otras causas incluyen afecciones autoinmunitarias como el lupus eritematoso sistémico.

Arritmias. El dolor torácico puede derivar de cualquier taquiarritmia sostenida que cause una alteración fisiológica del rendimiento cardíaco, con los consecuentes aumento del esfuerzo de la pared subendocárdica y disminución de la perfusión coronaria diastólica.

La taquicardia supraventricular es la causa más frecuente. Los hallazgos incluyen un ritmo cardíaco rápido, palidez, coloración grisácea y, en episodios graves, hipotensión y síncope. El ECG revela complejos QRS estrechos con una frecuencia de hasta 300 lat/min, variable según la edad y muchas veces PR cortos con ondas delta diagnósticas de síndrome de Wolff-Parkinson-White. El ECG diferenciará la taquicardia paroxística supraventricular (TSPV) de la ventricular (una emergencia médica) y otras arritmias4,30.

Otros orígenes

El consumo de cocaína, que cada vez es mayor entre los adolescentes, puede causar vasospasmo coronario e incluso infarto de miocardio31.

El consumo de tabaco puede causar tos crónica y como consecuencia dolor torácico.

La ginecomastia en varones puede llegar a producir molestias y dolor.

Valoración inicial

Tras describir, aunque someramente, las múltiples causas de dolor torácico, queda aún más reforzada la idea de que los aspectos más importantes en su evaluación sean la anamnesis y la exploración física, realizadas de una forma detallada y exhaustiva. De este modo se puede reafirmar que esos dos apartados son suficientes para orientar la etiología y, por tanto, el manejo en la mayoría de los casos de dolor torácico.

Aunque la mayor parte de las veces el origen sea benigno, cuando un paciente llega al servicio de urgencias se hace preciso realizar una valoración rápida para descartar cualquier proceso grave que requiera un tratamiento inmediato. Realmente esta situación es la menos frecuente pero, por sus graves consecuencias, hay que identificarla precozmente.

A través de un interrogatorio, inspección y exploración rápidas hemos de ser capaces de identificar los signos de alarma cuya presencia indicaría una etiología grave20 (tabla 3).

Si ha habido un fuerte traumatismo, ha de preguntarse por el mecanismo y las circunstancias. A través de la valoración de los pulsos, la presión arterial, la auscultación, etc., orientaremos el diagnóstico diferencial. La contusión pulmonar es la lesión más frecuente, seguida de las fracturas costales y del neumotórax simple. Con menos frecuencia se ve las fracturas de esternón, tórax inestable, neumotórax a tensión (aunque es más frecuente que en adultos), hemotórax, asfixia traumática, etc. Por tanto, es preciso valorar adecuadamente aspectos como la discrepancia entre pulso y presión arterial de ambos brazos (disección o rotura de aorta), la posible disminución de los tonos cardíacos y/o pulso paradójico (taponamiento cardíaco) o una asimetría a la auscultación (hemotórax o neumotórax). En estos casos de traumatismo las exploraciones complementarias (radiografía, ecografía, electrocardiograma, tomografía computarizada, etc.) son obligatorias32.

También nos podemos encontrar con una situación de verdadera urgencia sin que haya acontecido un traumatismo previo. Es el caso de las enfermedades cardíacas, congénitas o adquiridas, o arritmias (palpitaciones), síncope, dolor inducido por el ejercicio, taquicardia persistente, hipertensión, hipotensión, aspiración de cuerpo extraño o ingesta accidental.

Historia clínica detallada

Más frecuentemente nos vamos a encontrar con un niño con dolor precordial como síntoma único, sin los antecedentes arriba señalados. En estos casos, es esencial una historia clínica concienzuda que ha de comenzar con una descripción detallada de las características del dolor: tipo o naturaleza, intensidad, localización, tiempo de inicio, duración e irradiación16 (tabla 4). Asimismo se ha de preguntar si es el primer episodio o es una molestia recurrente. Hay que averiguar sobre posibles síntomas asociados (fiebre, tos, dificultad respiratoria, sibilancias, palpitaciones, vómitos, etc.), que pueden orientar a la etiología del dolor, así como las circunstancias que agravan o alivian el dolor (relación con las comidas, cambios de postura, movimientos, tos, reposo...). Éste es un dato relevante, como por ejemplo el hecho de que el dolor empeore con la inspiración, sin otros síntomas acompañantes, orienta hacia un origen osteomuscular y banal.

También se ha de investigar sobre posibles factores precipitantes como microtraumatismos, tos intensa, infecciones, ingesta de fármacos (broncodilatadores), exposición a drogas (cocaína, alcohol, tabaco, marihuana). Los antecedentes de enfermedades previas (asma, fibrosis quística, cardiopatía, reflujo gastroesofágico, etc.) han de ser registrados ineludiblemente, así como los antecedentes familiares que tengan posible relación con el cuadro, como asma, atopia, dolor torácico idiopático, muerte súbita, cardiopatía isquémica, etc. No se debe olvidar investigar sobre el entorno del niño, la posibilidad de conflicto familiar, en la escuela, con los compañeros, rendimiento escolar, etc. En este sentido tiene valor determinar el impacto que el dolor está teniendo sobre el estilo de vida y el nivel de actividad del niño. También es importante saber cómo perciben el problema los padres, ya que en muchas ocasiones transmitir tranquilidad e información hace que desaparezcan ideas preconcebidas generadoras de angustia14-16,19,20.

Exploración física

Es un acto médico trascendental. A través de la inspección, palpación, auscultación y exploración abdominal, sin olvidar la valoración psicológica, podemos identificar los signos de alarma para descartar una enfermedad grave y verdaderamente urgente16 (tabla 5).

Criterios para realizar pruebas complementarias

Generalmente no suelen ser muy útiles. Suelen confirmar procesos ya conocidos o sospechados. No se debe realizarlos de forma sistemática, únicamente cuando la anamnesis y la exploración orientan hacia una afección determinada, aunque es posible que su realización tenga, a veces, un efecto terapéutico en los casos en que hay un alto componente de angustia y/o ansiedad. En la práctica, la radiografía de tórax y el ECG son las pruebas que más información aportan al estudio del dolor torácico20,33 (tabla 6).

Tratamiento

Realizada la historia clínica, la exploración física y, si cabe, las exploraciones complementarias, tendremos orientado el cuadro clínico al que nos enfrentamos.

Si el paciente está clínicamente afectado o presenta signos de enfermedad grave, hay que actuar con rapidez para estabilizar y revertir la situación. Posteriormente se valorará la necesidad de hospitalización, bien en planta, bien en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (tabla 7).

Si la situación del paciente es de estabilidad, como ocurre en la mayoría de los casos, habrá que determinar la necesidad de exámenes complementarios, al tiempo que se tratará el trastorno específico, utilizando además analgésicos, tratando de tranquilizar al paciente y a la familia y organizando el seguimiento.

Desde un punto de vista práctico, en el ámbito de un servicio de urgencias, puede ser útil intentar clasificar al paciente en alguna de estas cuatro situaciones33:

­- Dolor idiopático. El tratamiento consiste en tranquilizar al niño y a su familia, insistiendo en el carácter benigno del dolor. Puesto que genera muchas consultas, es adecuado planificar el control y seguimiento en el ámbito que sea posible (atención primaria, etc.) en función de las circunstancias concretas. Ese mismo hecho, con la información adicional, ayuda a las familias a afrontar el problema sin que suponga alteraciones en el estilo de vida.

­- Dolor de origen psicógeno. En primer lugar tranquilizar al paciente y a la familia. En algunos casos quizá sean necesarias actuaciones concretas, como la administración de fármacos ansiolíticos o hacer respirar al paciente en una bolsa (alcalosis por hiperventilación). Más allá de esta terapia, es preciso planificar el seguimiento y/o la derivación al especialista (salud mental) para su valoración y control.

­- Dolor de origen osteomuscular. El manejo es tratar los síntomas: analgésicos, antiinflamatorios, con recomendaciones específicas de reposo, algún ejercicio físico concreto, etc.

­- Dolor de origen orgánico: respiratorio, digestivo, cardiovascular. Tras completar el estudio con más exámenes complementarios y valorar la severidad del cuadro, ha de decidirse el ámbito de tratamiento: ambulatorio o en el hospital. En cualquier caso, el tratamiento específico será el de la causa subyacente.

Si se sospecha una cardiopatía, es obligatorio ingresarlo para estudio y tratamiento.

De forma práctica, proponemos el algoritmo de actuación y orientación diagnóstica que se recoge en la figura 1.

Bibliografía recomenda

Kocis KC. Dolor precordial. Clin Pediatr N Am (ed. esp.). 1999;2:209-24.
Artículo de revisión en el que se detallan exhaustivamente las causas más frecuentes del dolor torácico y en la que se aporta una lista completa de posibles diagnósticos diferenciales.

Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children in adolescents. Pediatr Clin North Am. 2004;51:1553-68.
Importante artículo en el que se revisan las causas frecuentes de dolor torácico y el método para su valoración, poniendo especial atención en las causas cardíacas y en la forma de diferenciarlas de las causas benignas más frecuentes.

Ferrés i Serrat F, García Algas F. Tratado de urgencias de pediatría. Madrid: Ergón; 2005. p. 202-9.
Excelente revisión actualizada, expuesta desde el punto de vista del pediatra de urgencias, en la que se desarrollan las causas más frecuentes del dolor torácico con una propuesta de evaluación a modo de algoritmo.

Gastesi M, Fernández A, Mintegi S, Vázquez M, Benito J. Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno. An Pediatr (Barc). 2003;59:234-8.
Importante estudio epidemiológico realizado en el ámbito de las urgencias que aporta datos de gran interés para el conocimiento de la magnitud de esta enfermedad en nuestro medio.

Bibliografía

1. Driscoll D, Glicklich L, Gallen W Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics. 1976;575:648-71
2. Asnes RS, Santulli R, Bemporad JR. Psychogenic chest pain in children. Clin Pediatr (Phila). 1981;20:788-91.
3. Brown RT Costochondritis in adolescents. J Adol Health Care. 1981;1:198-201.
4. Brenner J, Berman M. Chest pain in childhood and adolescent. J Adolesc Health Care. 1983;3:271-6.
Medline
5. Pantell R, Goodman B. Adolescent chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1983;71:881-7.
Medline
6. Selbst SM. Pediatrics. 1985;75:1068-70.
7. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics. 1988;82:319-23.
Medline
8. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ Chest pain in children: follow-up of patients previously reported. Clin Pediatr. 1990;29:374-7.
9. Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ. 1990;143:388-94.
Medline
10. Gastesi M, Fernández A, Mintegi S Dolor torácico en urgencias de pediatría: un proceso habitualmente benigno. An Pediatr. 2003;59:234-8.
11. Gastesi M, Fernández A, Mintegi S Chest pain in pediatric patients presenting to an Emergency department or to a cardiac clinic. Clin Pediatr. 2004;43:231-8.
12. Evangelista JA, Parsons M, Rennenburg AK. Chest pain in children: diagnosis through history and physical examination. J Pediatr Health Care. 2000;14:3-8.
Medline
13. Zavaras-Angelidou KA, Weinhouse E, Nelson DB. Review of 180 episodes of chest pain in 134 children. Pediatr Emerg Care. 1992;8:189-93.
Medline
14. Selbst SM. Dolor torácico en la infancia. Pediatr Rev (ed. esp.). 1997;18:313-6.
15. Kocis KC. Dolor precordial. Clin Pediatr North Am (ed. esp.). 1999;2:209-24.
16. Coleman WL. Recurrent chest pain in children. Pediatr Clin North Am. 1984;3:1007-26.
17. Lam JC. Follow-up survey of children and adolescent with chest pain: a prospective study. South Med J. 2001;94:921-4.
Medline
18. Anzai AK, Merkin TE. Adolescent chest pain. Am Fam Physician. 1996;53:1682-8
Medline
19. Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2004;51:1553-68.
Medline
20. Ferrés i Serrat F, García Algas F Tratado de urgencias de pediatría. Madrid: Ergón;2005. p. 202-9.
21. Gumbiner CH Precordial catch syndrome. South Med J. 2003;96:38-41.
Medline
22. Porter GE. Slipping rib syndrome: an infrequently recognized entity in children: a report of three cases and review of the literature. Pediatrics. 1985;76:810-3.
Medline
23. Golant A, Erol B, Lou J, Kramer S, Russo P, Dormans J. Esternal pain in an 11 year old boy. Clin Orthop. 2004;421:307-13.
Medline
24. Quiroto K, Vichinsky E. Alteraciones de la hemoglobina. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson Tratado de Pediatría. 17.ª ed. Madrid: Elsevier;2004. p. 1623-8.
25. Wiens L, Sabath R, Ewing L, Gowdamarajan R, Portnoy J, Scagliotti D Chest pain in otherwise healthy children and adolescents is frequently caused by exercise-induced asthma. Pediatrics. 1992;90:350-3.
Medline
26. Lipsitz JD, Masia-Warner C, Apfel H, Marans Z, Hellstern B, Forand N Anxiety and depressive symptoms and anxiety sensitivity in youngsters with noncardiac chest pain and benign heart murmurs. J Pediatr Psychol. 2004;29:607-12.
Medline
27. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease as a cause of chest pain. Med Clin North Am. 1991:75:1065-80.
28. Brenner JI,Ringel RE, Berman MA Perspectivas cardiológicas del dolor torácico en la infancia: ¿un problema para referir al especialista? ¿A quién consultar? Clin Pediatr North Am (ed. esp.). 1984;6:1255-72.
29. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Clinical profile of congenital coronary artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1493-501.
Medline
30. Kaden GG, Shenker IR, Gootman N Chest pain in adolescents. J Adol Health. 1991;12:251-5.
31. Woodward GA, Selbst SM. Chest pain secondary to cocaine use. Pediatr Emerg Care. 1987;3:153-4.
Medline
32. Hernández MA, Castellanos A Traumatismo torácico. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja Jl, editores. El niño politraumatizado, evaluación y tratamiento. Madrid: Ergón;2004. p. 189-200.
33. Benito J, Mintegi S, Etxániz J Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 4.ª ed. Madrid: Ergón;2006. p. 233-8.
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