Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2003;1:109-19. - Vol. 1 Núm.2

El consentimiento informado en la investigación clínica

Antonio Gila, Paz Lavillab, Emma Fernándezc

a Presidente del Comité Ético de Investigación Clínica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
b Médico de la Secretaría Técnica del Comité Ético de Investigación Clínica. Hospital Universitario La Paz.
c Farmacéutica de la Secretaría Técnica del Comité Ético de Investigación Clínica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Artículo

Puntos clave

  • El concepto de soberanía del individuo sobre su cuerpo y su espíritu, defendido por Stuart Mill, puede considerarse el inicio del cambio de mentalidad de la medicina paternalista tradicional al de la responsabilidad compartida y del respeto por las personas (principio de autonomía).
  • El consentimiento informado es el hecho básico garante del principio de autonomía y del derecho a la privacidad de los datos del paciente en la investigación.
  • Mediante su firma, los individuos competentes eligen libremente participar en la investigación y autorizan el procesamiento y análisis de los datos de sus historias clínicas.
  • Muchos clínicos tienen importantes problemas con la elaboración de la hoja de información al participante en los proyectos de investigación, debido fundamentalmente al desconocimiento de las normas de buena práctica clínica y a la todavía excesiva actitud paternalista en su actividad profesional.
  • El consentimiento informado es un proceso que se inicia con la información al participante potencial de los pormenores del ensayo clínico o del proyecto de investigación transmitida por el investigador mediante la hoja de información, documento que debe ser meticulosamente revisado y validado por el comité ético de investigación clínica antes de la aprobación del estudio.
  • La actitud del investigador debe ser de continua transparencia y proporcionar una información adecuada al paciente para evitar un consentimiento ignorante y el riesgo de incurrir en paternalismo.
  • La información debe darse en términos sencillos y comprensibles para el paciente y no deben ocultarse datos, especialmente si son negativos relevantes, que podrían condicionar la decisión del paciente.
  • Debe quedar claramente especificado el derecho del paciente a no participar en la investigación o a revocar el consentimiento sin perjuicios.
  • El consentimiento, como manifestación de voluntad, tiene que ser libre y consciente. Debe ser emitido en ausencia de vicios de la voluntad, esto es, de error, dolo, violencia, intimidación o influencia indebida mediante persuasión, manipulación o coacción.
  • El investigador tiene la obligación ética de garantizar la capacidad de la persona para otorgar el consentimiento. Cuando el individuo sea incapaz o esté privado de autonomía, el consentimiento será otorgado por sus representantes.
  • El menor con capacidad de comprensión puede revocar en cualquier momento el consentimiento otorgado por sus padres o representantes para participar en un estudio.
  • En la investigación clínica pediátrica se debe redactar una hoja de información adaptada para el menor maduro (mayores de 12 años y menores de 18) y para cualquier menor cuando su capacidad de comprensión lo permita, que resuma la información general del estudio, para obtener su asentimiento.
  • En la hoja de información al participante deben quedar especificados los derechos de las poblaciones vulnerables (menores, embarazadas, deficientes, etc.).
  • El derecho a salvaguardar su intimidad y la confidencialidad de los datos debe quedar estipulado de acuerdo a la ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal.
  • En circunstancias excepcionales es posible realizar ensayos clínicos sin obtener consentimiento informado. Esto es aplicable en situaciones de urgencia vital donde el paciente no es capaz, no existe familiar o representante que consienta y se espera obtener un beneficio importante del tratamiento del estudio, que no tiene alternativas ni hay otra posibilidad de acceder al mismo.

Introducción

Los ensayos clínicos son la herramienta fundamental para valorar la eficacia y la seguridad de los medicamentos. El proceso de investigación clínica exige, por encima de todo, el respeto de los derechos fundamentales de los pacientes. El respeto por la autonomía y la libertad de las personas participantes en la investigación es un derecho fundamental del individuo que en la investigación clínica está garantizado por el correcto desarrollo del proceso del consentimiento informado. La hoja de información al potencial participante debe contener todos los elementos y requisitos establecidos por la Conferencia Internacional de Armonización (ICH.1996) y en ella no debe existir inducción a la participación, coacción o amenazas. La firma del documento de consentimiento informado, decidida libremente tras haber comprendido la información transmitida por el investigador, constituye el paso obligado previo a la inclusión de un paciente en un ensayo clínico (EC) o en un proyecto de investigación (PI) y es garante de la autonomía del paciente y del respeto de los principios fundamentales de la bioética.

Los ensayos clínicos controlados constituyen la herramienta fundamental para valorar la eficacia y la seguridad de los nuevos medicamentos y el soporte de la medicina basada en la evidencia. El respeto de los derechos fundamentales de los pacientes, emanados del Código de Nuremberg1 y recogidos en la Declaración de Helsinki2, es consustancial a la investigación en seres humanos. Estos principios, definidos como 1, Autonomía y respeto por la dignidad humana; 2, Beneficencia; 3, No maleficencia; 4, Justicia, y 5, Solidaridad y espíritu comunitario, obligan tanto a los investigadores como a los promotores de la investigación. Los comités éticos de investigación clínica (CEIC), en su misión de velar por el respeto de los derechos de los pacientes, se han convertido en garantes de los mismos e impulsores de la nueva cultura de la investigación.

Las normas de buena práctica clínica (BPC) surgieron de la necesidad de garantizar la calidad y la protección de los derechos de los pacientes en la investigación clínica y fueron establecidas por la Administración para los Alimentos y Medicamentos (FDA) estadounidense en 19773 e implementadas posteriormente en Europa, donde son de obligado cumplimiento desde 19914. Las BPC están incorporadas a la ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento5 y al Real Decreto 561/1993, de 16 de abril6, que establece los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos en España.

La Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo7, de 4 de abril, relativa a la aplicación de las BPC en la realización de ensayos clínicos con medicamentos de uso humano, ha armonizado las legislaciones de los Estados miembros de la Unión y ha hecho necesario modificar la legislación española (art. 125 de la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social), para eliminar las discrepancias con la Directiva 2001/20/CE. La presente disposición, al incorporar en su totalidad el ordenamiento jurídico interno de la Directiva 2001/20/CE, sustituye al Real Decreto 561/1993. El nuevo Real Decreto, actualmente pendiente de la aprobación definitiva, entrará en vigor el 1 de mayo del 2004. En su elaboración se han tenido en cuenta los principios básicos para la realización de ensayos clínicos con seres humanos, fundamentados en la protección de los derechos y la dignidad del ser humano respecto a la aplicación de la biología y la medicina, reflejados en la Declaración de Helsinki y en el Convenio de Oviedo8 sobre los derechos humanos y la biomedicina, así como las normas para la adecuada protección de los datos personales que establece la Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal 15/1999, de 13 de diciembre9.

Desde el reconocimiento universal de los derechos de los pacientes, la relación tradicional médico-enfermo ha cambiado espectacularmente. El modelo clásico hipocrático del paternalismo gobernante del acto médico, donde la opinión del paciente era ignorada o despreciada, ha dado paso al respeto por la autonomía y a la responsabilidad compartida a la hora de tomar decisiones clínicas. En el sentir hipocrático, el médico no debe dar más explicaciones que las estrictamente necesarias y sólo si se las solicita el paciente. El concepto de soberanía del individuo sobre su cuerpo y su espíritu, defendido por Stuart Mill10, puede considerarse como el inicio del cambio de mentalidad en este sentido11.

El consentimiento informado (CI) es el hecho básico garante del principio de autonomía y del derecho a la privacidad de los datos del paciente en la investigación. Mediante su firma, los individuos competentes eligen libremente participar en la investigación y autorizan el procesamiento y análisis de los datos de sus historiales clínicos. Sin embargo, el CI no es un formulario para ser firmado, sino que constituye todo un proceso encaminado a conseguir la adecuada inclusión de los pacientes en los ensayos clínicos. El proceso se inicia con la información al participante potencial de los detalles del ensayo clínico o del proyecto de investigación dada por el investigador a través de la hoja de información (HIP), que debe ser meticulosamente evaluada por el CEIC antes de proceder a la aprobación del estudio. La adecuada elaboración de este documento garantiza, al menos en parte, la correcta obtención del consentimiento.

La HIP debe incluir todos los elementos y requisitos establecidos por la Conferencia Internacional de Armonización (ICH.1996)12. La declaración de Helsinki establece que "en cualquier investigación con seres humanos cada potencial participante debe ser informado adecuadamente de los objetivos, métodos, beneficios esperables y potenciales riesgos del estudio y las molestias que podría entrañar. Él o ella deben ser informados de que tienen libertad para abstenerse de participar en el estudio y de que son libres de retirar su consentimiento de participación en cualquier momento. El médico debe entonces obtener el consentimiento del enfermo dado libremente, preferiblemente por escrito". En las figuras 1 y 2 se recogen los requisitos exigidos por el CEIC del Hospital La Paz para la HIP y las consideraciones que, además, se deben tener en ciertas situaciones especiales.

Figura 1. Hoja de información al participante.

Figura 2. Requisitos adicionales para el participante en situaciones especiales.

El consentimiento, como manifestación de voluntad, tiene que ser libre y consciente. Debe ser otorgado en ausencia de vicios de la voluntad, esto es, de error, dolo, violencia, intimidación o influencia indebida mediante persuasión, manipulación o coacción. El investigador tiene la obligación ética de garantizar la capacidad de la persona para emitir el consentimiento y de confirmar la correcta comprensión por el paciente de la información que se le ha trasmitido. Cuando el individuo sea incapaz o esté privado de autonomía, el consentimiento será otorgado por sus representantes. Para la investigación en pediatría se debe, además, proporcionar a los menores maduros (más de 12 años y menos de 18) o para todos aquellos niños que, independientemente de su edad, estén en condiciones de comprender la información del estudio, una HIP adecuada a su nivel de comprensión. Es necesario el asentimiento del menor, con su firma, para poder ser incluido en el estudio. El menor con capacidad de comprensión puede revocar en cualquier momento el consentimiento otorgado por sus padres o representantes para participar en un estudio13-18. El consentimiento emitido sólo autoriza al médico a realizar aquellos procedimientos a los que el paciente ha consentido, que están descritos en el protocolo y obligadamente especificados en la hoja de información.

El investigador debe proporcionar al paciente una información completa y veraz, para que disponga de los elementos de juicio suficientes para decidir libremente sobre su participación en el estudio. La información debe darse en términos sencillos y fácilmente comprensibles para el paciente y no deben ocultarse datos, especialmente cuando son negativos y relevantes, que podrían condicionar su decisión. No se debe proporcionar una información innecesariamente prolija, que pueda inducir al paciente a confusión o a omisión de su lectura. El investigador debe tomarse el tiempo necesario para dar toda la información, permitir que el potencial participante le exponga sus dudas y proceder a su esclarecimiento. Debe, asimismo, asegurarse de que ha comprendido la naturaleza, diseño, riesgos y alternativas y de que sus derechos quedan garantizados en el estudio19. Se le debe conceder al paciente el tiempo que precise para reflexionar y realizar consultas, antes de tomar una decisión. La actitud del investigador debe ser de continua transparencia y procurar una información adecuada para evitar que el paciente emita un consentimiento ignorante y el riesgo de incurrir en paternalismo. Reflexiones como "Si usted cree que es lo mejor para mi salud, lo firmo sin leerlo" son inaceptables para la ética de la investigación y deberían serlo, asimismo, para la práctica asistencial. Tras la lectura y comprensión de la HIP, el paciente o su representante debe proceder a la firma del formulario de consentimiento (fig. 3), junto a la del investigador o testigo si se requiriera.

Figura 3. Modelo de consentimiento informado del participante.

El inicio de la era de la medicina posgenómica ha supuesto para la investigación biomédica un importante atractivo y un formidable desafío científico. Cada vez es mayor el número de proyectos de investigación que involucran material genético. El investigador debe manejar con rigor y meticulosidad este material y extremar la confidencialidad en la información obtenida de estos estudios. Únicamente se realizarán aquellos estudios especificados en el protocolo y posteriormente se procederá a la destrucción de la muestra, excepto si el paciente consiente en su almacenamiento para ulteriores estudios tras la ruptura del vínculo de identificación con el paciente. Sólo se deben transmitir sus resultados si existe la seguridad de relación entre el hallazgo genético y la enfermedad en estudio, si puede haber repercusiones importantes para la salud o el bienestar del paciente y si se dispone de alguna actuación preventiva o terapéutica. En las figuras 4 y 5 se exponen los requisitos de nuestro CEIC para la HIP y el formulario de CI para estudios genéticos, basados en las recomendaciones estadounidenses20. Los estudios con muestras de bancos de tejidos tienen unas recomendaciones diferentes21. Si se va a realizar un procedimiento quirúrgico en el que está previsto almacenar una muestra de un tejido habitualmente desechable, se debe solicitar al paciente el consentimiento para su archivo y para los estudios a realizar (fig. 6). Para los estudios realizados sobre muestras archivadas y desvinculadas es suficiente con la firma de un compromiso de confidencialidad por el investigador principal (fig. 7).

Figura 4. Hoja de información al paciente para estudios genéticos.

Figura 5. Modelo de consentimiento informado para estudios genéticos.

Figura 6. Consentimiento informado del paciente para depósito de excedentes quirúrgicos en banco de tumores.

Figura 7. Compromiso de confidencialidad del investigador para estudios con muestras de banco de tejidos.

La realización de estudios sin consentimiento informado podría estar justificada en determinadas circunstancias. Es el caso de situaciones de urgencia vital22,23 donde el paciente no es capaz, no existe posibilidad de obtener el consentimiento del representante y se espera un beneficio importante del tratamiento del estudio, para el que no existen alternativas similares ni otra forma de acceder al mismo. Si el paciente recupera la autonomía o aparece un familiar autorizado, debe ratificar la voluntad de continuar.

La necesidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes o representantes no ha sido universalmente aceptada por los clínicos y ha desatado una cierta polémica24. Los que se oponen al mismo argumentan que un consentimiento informado demasiado detallado podría ser innecesariamente cruel25 en algunas circunstancias (pacientes terminales, en situación crítica, con cáncer, sida, etc.) o lo consideran un obstáculo para el progreso de la investigación y de la ciencia. Compartimos la opinión mayoritaria de que las metas de la investigación, por importantes, nunca deben atropellar la salud, el bienestar y los derechos de los pacientes. Como expresamos en un editorial reciente en Anales26, siguiendo las tendencias actuales27-29, los editores de las revistas biomédicas deben contribuir a impulsar en los investigadores la cultura del respeto por los postulados éticos, no aceptando para su publicación los originales que no se acompañen del consentimiento informado y la aprobación por el CEIC. No es concebible una sociedad de nivel científico elevado sin un profundo respeto por los principios de la bioética.

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7.Directiva 2001/20/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 4 de abril de 2001 relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano. Diario Oficial de la Comunidades Europeas. 1 de mayo de 2001. L 121/34-44.
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