Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2005;3:343-51 - Vol. 3 Núm.6 DOI: 10.1016/S1696-2818(05)74772-7

Estado convulsivo

Ángeles Ruiz a, Esther Ocete b, Alejandro Goicoechea c

a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España. arextrem@ugr.es
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España. esther.ocete.sspa@juntadeandalucia.es
c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España. alejandro.goicoechea.sspa@juntadeandalucia.es

Artículo

Puntos clave

  • El estado convulsivo puede definirse como la convulsión que persiste por un tiempo superior a 30 min o crisis repetidas, sin recuperación del estado de conciencia entre ellas. Recientemente la tendencia es a considerar períodos más cortos (10-15 min).
  • En el 50% de los niños con estado convulsivo como primera manifestación convulsiva, la etiología es infecciosa, seguida de trastornos metabólicos, traumatismos, infecciones del sistema nervioso central, intoxicaciones o secundaria a una lesión cerebral crónica.
  • Las recomendaciones actuales para tratar correctamente a los pacientes incluyen usar dosis suficientes y adecuadas de fármacos y contar con una pauta terapéutica homogeneizada y de agresividad progresiva, ya que está demostrado que, cuando esto no se cumple, empeora el pronóstico y contribuye al ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
  • El diazepam sigue siendo la primera opción terapéutica, seguido por la difenilhidantoína, el fenobarbital y el ácido valproico. Como fármaco de tercera línea se encuentra el midazolam.

Lectura rápida

  • Definición
  • El estado convulsivo (EC) puede definirse como la convulsión que persiste por un tiempo superior a 30 min o crisis repetidas, sin recuperación del estado de conciencia entre ellas. Recientemente la tendencia es a considerar períodos de tiempo más cortos (10-15 min).
  • A mayor duración de la crisis, aumentan la lesión neurológica y la dificultad en el tratamiento. Cualquier crisis puede manifestarse como estado.
  • Epidemiología
  • En el 50% de los niños con EC como primera manifestación convulsiva, la etiología es infecciosa, seguida de trastornos metabólicos, traumatismos, infecciones del sistema nervioso central, intoxicaciones o secundaria a una lesión cerebral crónica.
  • Etiología
  • En niños con encefalopatía crónica el desencadenante del EC pueden ser procesos febriles banales, cambios en la medicación o infradosificación terapéutica.
  • En niños con epilepsia sintomática los principales factores de riesgo para desarrollar EC son: alteraciones electroencefalográficas focales, presencia de crisis parciales secundariamente generalizadas, EC como inicio de la epilepsia y presencia de alteraciones en pruebas de neuroimagen.
  • Fisiopatología
  • Las áreas cerebrales como el hipocampo, los núcleos de la base, el cerebelo y las capas medias del córtex son las zonas más vulnerables y se calcula una duración entre 20-60 min para que se produzca la lesión, en relación con la existencia o no de otras alteraciones sistémicas.
  • Clasificación
  • El estado tónico-clónico generalizado tiene mayor incidencia en edades extremas de la vida. Reviste especial gravedad por las complicaciones sistémicas, aunque en los últimos años ha disminuido la morbilidad.
  • El EC en la epilepsia mioclónica progresiva o grave de la infancia puede provocar el desarrollo de un síndrome epiléptico grave con retraso mental. Hoy día el diagnóstico clínico se puede confirmar por estudio genético en la mayoría de los pacientes. Presenta una mutación en los canales del sodio neuronales SCN1A. El pronóstico sobre el desarrollo de estos niños puede mejorar si se cuida el tratamiento de base, se evita el uso de fármacos antiepilépticos que bloquean los canales del sodio y se procura yugular de forma enérgica las crisis.
  • El EC de ausencia puede manifestarse a cualquier edad. El diagnóstico es difícil si no se piensa en él. Ante la menor duda, está indicada la realización de un electroencefalograma de urgencia y, aunque el trazado no es patognomónico, siempre hay alteraciones.
  • Tratamiento
  • El tratamiento del EC se basa en los siguientes puntos: a) mantenimiento y optimización continua de las medidas de soporte de las funciones vitales (muy relacionado con la morbilidad); b) control farmacológico de la crisis; c) identificación y tratamiento del factor precipitante, y d) control crónico de las crisis futuras.
  • A pesar de los nuevos fármacos antiepilépticos, sorprende que haya tan pocas evidencias científicas para cambiar el tratamiento de las convulsiones agudas y del EC.
  • Fármacos de primera línea
  • Trabajos recientes y revisiones sistemáticas de la bibliografía continúan apoyando el uso del diazepam como primera opción terapéutica, ya que puede emplearse por vía rectal o intravenosa con suficiente seguridad y eficacia.
  • Fármacos de segunda línea
  • No hay evidencia que demuestre diferencias en el control de las convulsiones entre la difenilhidantoína y el fenobarbital, aunque éste se retira con mayor frecuencia, quizá por efectos adversos. En ocasiones se usan secuencialmente.
  • Tampoco hay evidencias que aconsejen la elección entre el ácido valproico en las convulsiones tónico-clónicas y la difenilhidantoína en las convulsiones parciales de inicio.
  • Fármacos de tercera línea
  • No existe suficiente evidencia científica para recomendar el midazolam frente al diazepam en perfusión, aunque el primero parece que reúne algunas ventajas como tratamiento de inicio en el estado generalizado refractario en niños.
  • El tiopental se muestra tan eficaz como el midazolam en el control de las convulsiones, aunque requiere con mayor frecuencia apoyo ventilatorio.
  • No se recomienda el empleo de propofol ni en niños ni adultos en el estado epiléptico hasta que se efectúen estudios amplios que demuestren su seguridad.

El estado convulsivo (EC) es una urgencia médica y neurológica que requiere un tratamiento apropiado porque puede conducir a la muerte o a una morbilidad significativa. Cuando se desconoce la duración de una convulsión, se trata según la definición del EC para yugular la crisis, ya que cuanto más prolongado sea el episodio, más difícil es su control y aumenta la morbimortalidad.

Definición

La definición de EC con mayor consenso en la bibliografía es la de convulsión que persiste por un tiempo igual o superior a 30 min o crisis convulsivas repetidas, sin recuperación del estado de conciencia entre las crisis1,2. Recientemente se tiende a considerar períodos de tiempo más cortos (10-15 min).

La importancia del factor tiempo se fundamenta en trabajos experimentales que revelaron la aparición de lesión cerebral significativa2 a partir de los 30 min de actividad convulsiva. Este concepto está en revisión y existe la tendencia a definir períodos menores. Así, Lowenstein et al3 proponen una definición parecida pero considerando la mayor duración de 5 min en adultos o niños mayores de 5 años. Otros autores consideran los 10-15 min4. Shinnar et al5 analizan la duración de las convulsiones en 407 niños y concluyen que las que duran más de 5 o 10 min tienen poca probabilidad de remitir espontáneamente y deben recibir un tratamiento enérgico. Por tanto, a mayor duración de la crisis, aumentan la lesión neurológica y la dificultad en el tratamiento6. Cualquier crisis puede manifestarse como EC.

Se considera EC refractario cuando la duración es superior a los 60 min, aunque recientemente, en estudios en adultos, algunos autores lo consideran cuando no hay respuesta tras el uso de fármacos de primera y segunda líneas7.

Epidemiología

El EC es más frecuente en niños y ancianos que en adultos y puede ser la primera manifestación de epilepsia8. Los niños menores de 1 año tienen la incidencia más alta8. La prevalencia del estado no convulsivo se estima entre el 20 y el 25% de todos los estados, aunque puede ser mayor por la dificultad diagnóstica. Respecto al género, los niños presentan una mayor incidencia, debido posiblemente a factores etiológicos (traumatismos, infecciones), aunque parece existir un distinto umbral convulsivo entre ambos géneros9. Un tercio de los pacientes que desarrollan un EC no eran epilépticos previamente, otro tercio tiene antecedentes de epilepsia y en el tercio restante el EC ocurre en el contexto de una enfermedad neurológica aguda10. Recientemente se ha comunicado que un 32% de los pacientes con episodios de EC previos padecerá nuevos episodios, lo que sucede en aproximadamente el 10% de los niños diagnosticados de epilepsia11. La recurrencia es más frecuente en niños que en adultos12.

En niños con epilepsia sintomática los principales factores de riesgo para desarrollar EC son: alteraciones electroencefalográficas focales, presencia de crisis parciales secundariamente generalizadas, EC como comienzo de la epilepsia y presencia de alteraciones en pruebas de neuroimagen13.

Etiología

La causa del EC es muy variada (tabla 1). En el 50% de los niños con EC como primera manifestación convulsiva, la etiología es infecciosa, seguida de trastornos metabólicos, traumatismos, infecciones del sistema nervioso central (SNC), intoxicaciones o secundaria a una lesión cerebral crónica (malformación congénita, lesión neurocutánea, enfermedad degenerativa). La presencia de EC y fiebre se asocia en una proporción del 17% a meningitis bacteriana, mientras que si la convulsión es simple aparece sólo en el 1,5%14.

En los niños menores de 3 años las convulsiones febriles son la causa más frecuente de convulsión y un 10% durará más de 15 min y un 5% más de 30 min, pero por suerte tienen mejor pronóstico15. En niños de 3-16 años con convulsiones parciales sintomáticas o criptogenéticas, un 20% de ellos padecerá EC en los primeros 5 años del diagnóstico, ligado a una mayor frecuencia de encefalopatía y anormalidades en el SNC.

La encefalopatía crónica se relaciona con asfixia neonatal, malformaciones del SNC y secuelas de traumatismos o meningitis. En estos niños el EC se desencadena por procesos febriles banales, cambios en la medicación o infradosificación terapéutica.

El pronóstico del estado está muy ligado a la etiología. El peor es el debido a enfermedades graves del SNC: encefalitis, hemorragia, anoxia. Aunque la frecuencia del EC es mayor en niños que en adultos, la morbimortalidad es menor.

Fisiopatología de la lesión neurológica

La descarga eléctrica repetida responsable de la instauración de un EC es debida al predominio de neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato, acetilcolina) frente a los inhibitorios ­ácido gammaaninobutírico (GABA)16­, lo que incrementa el calcio intracelular, la rotura de la membrana celular, la inhibición de la síntesis proteica y, en definitiva, la necrosis celular.

Se desconoce con exactitud cuánto tiempo se requiere para que una crisis epiléptica prolongada sea lesiva y se definen 2 fases (tabla 2)16-21. En el estado de ausencia, en el que predominan los fenómenos inhibitorios, el riesgo de lesión es menor o nulo.

Las áreas cerebrales como el hipocampo, los núcleos de la base, el cerebelo y las capas medias del córtex son las zonas más vulnerables y se calcula una duración entre 20-60 min para que se produzca la lesión, en relación con la existencia o no de otras alteraciones sistémicas2,16-20.

Las alteraciones sistémicas enumeradas en la tabla 2 están motivadas por complicaciones en los distintos órganos y sistemas muy relacionadas con la duración del estado y con una adecuada asistencia y mantenimiento de soporte, por lo que pueden minimizarse en muchos casos. Cuando no se logra, el fallo multiorgánico, la hipoxemia, hipotensión y vasodilatación cerebral aumentan la presión intracraneal y la isquemia-anoxia. La lesión neurológica en la fase inicial es similar a la originada por la isquemia para desarrollar posteriormente gliosis, atrofia, y la lesión neurológica se convierte en epileptógena18,21.

Clasificación y formas clínicas

El EC se ha clasificado teniendo en cuenta el tipo de crisis, la etiología, la edad, el trazado del electroencefalograma (EEG), el tipo de lesión, entre otras. Aunque trabajos recientes optan por una clasificación semiológica ampliada22, no parece mejorar las clasificaciones más simples, que suelen estar basadas en el tipo de manifestación convulsiva.

Estado generalizado convulsivo

Estado tónico-clónico generalizado

Tiene mayor incidencia en edades extremas de la vida23. Reviste especial gravedad por las complicaciones sistémicas, aunque en los últimos años ha disminuido la morbilidad entre un 2,3 y un 6% en el niño, dependiendo de la duración del estado. La morbilidad comunicada es muy amplia, desde alteraciones cognitivas y neurológicas hasta epilepsia crónica24.

Son crisis tónico-clónicas generalizadas o bien de inicio parcial con generalización secundaria. Si se deja evolucionar, el número de movimientos y la intensidad disminuyen hasta desaparecer las convulsiones, el paciente entra en coma y en esta situación el diagnóstico sólo puede efectuarse con la ayuda del EEG, que muestra la descarga eléctrica repetida en un trazado basal más o menos enlentecido25,26.

Estado tónico

Suele aparecer en niños mayores de 2 años y en el síndrome de Lennox-Gastaut. Clínicamente aparece como contracciones tónicas en las extremidades, el tronco o sólo en los músculos de la cara, muy rebeldes al tratamiento.

Estado clónico

Se caracteriza por contracciones musculares clónicas que se repiten de forma arrítmica y asimétrica. Afecta a los niños pequeños.

Estado mioclónico

La mioclonía es una sacudida muscular desencadenada por el SNC que tiene un significado y pronóstico muy diversos y con traducción en el EEG, lo que la diferencia de la mioclonía no epilépticas. En el EC pueden ser generalizadas, multifocales, sincrónicas o asincrónicas, irregulares o seudorrítmicas y que se repiten incesantemente.

El EC secundario a la epilepsia mioclónica juvenil (niños y adolescentes) se desencadena con el despertar, la privación de sueño y la estimulación lumínica, no afecta la consciencia y la respuesta al tratamiento suele ser buena.

Distinto pronóstico tiene el EC si se presenta asociado a un grupo de enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia; es la llamada epilepsia mioclónica progresiva o grave de la infancia. Son cuadros cuyas primeras manifestaciones pueden ser convulsiones febriles, para desarrollarse con posterioridad un síndrome epiléptico grave con retraso mental. Casi todos los niños tienen EC graves durante los primeros 2 años de la vida. Hoy día el diagnóstico clínico se puede confirmar por estudio genético en la mayoría de los pacientes. Presenta una mutación en los canales de sodio neuronales SCN1A. El pronóstico sobre el desarrollo de estos niños puede mejorar si se cuida el tratamiento de base, se evita el uso de fármacos antiepilépticos que bloquean solamente los canales del sodio y se procura yugular de forma enérgica las crisis27.

En el adulto y en el niño con encefalopatía secundaria a anoxia, fallo hepático, intoxicaciones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, entre otras, el EEG será imprescindible para diferenciar el estado mioclónico de los movimientos anómalos que frecuentemente se observan en estas enfermedades.

Espasmos infantiles

Son contracciones musculares breves, bruscas, en flexión, que pueden afectar a todos los músculos del cuerpo. Pueden observarse en niños de meses. Se asocian a lesiones cerebrales difusas que cursan con oligofrenia o evolucionan con deterioro psicomotor.

Estado generalizado no convulsivo

Estado de ausencia

Aparece a cualquier edad y especialmente en pacientes con epilepsia, en niños con ausencias típicas o atípicas formando parte del síndrome de Lennox-Gastaut. El diagnóstico es difícil si no se piensa en él, ya que aparece como un estado de conciencia alterado con fluctuaciones, se acompaña de automatismos y más rara vez de crisis generalizadas o mioclonías. A veces sólo se observa un cambio en el comportamiento; el paciente se muestra silencioso, reiterativo, estuporoso, e incluso puede comer y vestirse.

El EEG, aunque no hay criterios aceptados para asegurar el diagnóstico, aparece con alteraciones. Rara vez serán con punta-onda bilateral, simétricas, sincrónicas de 3 ciclos por segundo, propias de las ausencias típicas, sino que es más frecuente que el trazado muestre descargas generalizadas, irregulares, asincrónicas y de diversas frecuencias28. Está indicado efectuarlo de urgencia. La tomografía computarizada por emisión de fotón único puede ayudar a localizar la lesión29.

La respuesta a las benzodiazepinas intravenosas puede ser espectacular, ya que cesa la descarga eléctrica con normalización del nivel de conciencia del paciente. No deja secuelas neurológicas.

Estado atónico

Puede aparecer en niños con lesiones cerebrales como un cuadro de inmovilidad total, con o sin pérdida de conciencia. No deja secuelas neurológicas.

Estados parciales

Estados unilaterales

Afectan a niños pequeños. Son contracciones tónicas o clónicas rítmicas en un hemicuerpo y se corresponden con descargas unilaterales en el EEG o de predominio unilateral. Pueden causar una hemiparesia poscrítica, rara vez permanente, que se ha relacionado en estudios mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único del cerebo con zonas de aumento de perfusión cerebral30.

Estado parcial simple

Es una crisis parcial prolongada, habitualmente sin alteración de la conciencia. Tiene su expresión cortical y debe diferenciarse de las mioclonías de otros orígenes. Es poco frecuente en la infancia. En pacientes sin epilepsia previa es expresión de una lesión cerebral, encefalitis con frecuencia. El pronóstico depende de la causa y no guarda relación con la duración de la crisis. En la epilepsia parcial continua las crisis pueden persistir semanas y originar hemiparesia progresiva, difícil de tratar.

Estado parcial complejo

Aparece a cualquier edad en pacientes con o sin epilepsia previa y producido por una lesión aguda26. Puede manifestarse con crisis parciales complejas pero sin recuperación de la conciencia normal entre las crisis. Con frecuencia se acompaña de automatismos orofaríngeos, repetición de gestos y también síntomas vegetativos. Para diferenciarlo del estado de ausencia, en el EEG aparecen descargas durante y entre las crisis en la región temporal, uni o bilaterales, y en el área frontal. Requiere tratamiento enérgico, pues puede dejar secuelas cognitivas y déficit de memoria. La mortalidad está relacionada con la etiología.

El estado no convulsivo debe entrar en el diagnóstico diferencial del coma. En un estudio reciente, el 8% de los pacientes en coma estaba en este tipo de estado31.

Actitud terapéutica

Las medidas que a continuación se comentan son todas ellas fundamentales, pero sobre todo en las formas convulsivas generalizadas. La base del tratamiento consiste en26:

1. Mantenimiento y optimización continua de las medidas de soporte de las funciones vitales (tabla 3). No hay que olvidar que en el EC las alteraciones sistémicas y la duración del estado ensombrecen el pronóstico. Por tanto, todas las medidas de soporte vital son prioritarias. Estas medidas serán monitorizadas y optimizadas continuamente, ya que el deterioro de la situación clínica del paciente progresará a medida que aumente el tiempo de estado.

2. Control de la crisis (tabla 4). Es imposible predecir qué convulsión terminará siendo un EC; por tanto, la secuencia de tratamiento empezará por los fármacos de primera línea y, si fallan, se continúa con los de segunda y tercera líneas. Las actuaciones deben garantizar un tratamiento secuencial y correcto, incluidas las medidas de soporte vital.

La elección del tratamiento anticonvulsivo dependerá de los fármacos usados previamente y de la causa del EC (ver anexo)32-49.

Los fármacos de primera línea son las benzodiacepinas: diazepam, lorazepam (no disponible en nuestro medio en la preparación intravenosa), clonazepam o midazolam. Todos son anticonvulsivos eficaces, pero no son antiepilépticos, ya que abortan la crisis pero, por su acción rápida, no previenen las siguientes. Hay que tener presente esta circunstancia para plantear pronto el tratamiento de mantenimiento. Su efectividad es del 90-100% en las crisis tónico-clónicas primariamente generalizadas, y del 35% en las secundariamente generalizadas. Puede repetirse una segunda dosis. El diazepam es el fármaco de elección4,35.

Los fármacos de segunda línea (se utilizan después de las benzodiazepinas) más usados son la difenilhidantoína, el fenobarbital y, recientemente, el ácido valproico en su presentación intravenosa.

Los fármacos de tercera línea incluyen el diazepam, midazolam, tiopental, pentotal, lidocaína, propofol e incluso anestésicos inhalatorios. Se usan en EC y EC refractarios4, crisis que, después de agotar las dosis recomendadas de los fármacos de primera y segunda líneas, requieren dosis muy superiores de benzodiazepinas, coma barbitúrico o anestésicos e incluso miorrelajantes. Los fármacos que se utilizan en esta fase son en perfusión continua y a dosis elevadas, y con frecuencia se llega incluso a producir una anestesia verdadera. El EEG es obligado para estar seguro del cese de la actividad paroxística cerebral, aunque aparentemente no exista movimiento. El objetivo del coma barbitúrico o de la anestesia general es llevar las ondas del EEG a la depresión total por espacio de 2 h, al cabo de las cuales se retiran los demás fármacos, que vuelven a reintroducirse si reaparece la actividad paroxística4. Como es lógico, es imprescindible el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos, con optimización de todas las medidas de soporte vital, intubación, ventilación mecánica, fármacos vasoactivos si la presión arterial es inestable y, si es necesario, relajación muscular, siempre con control del EEG.

Otros esquemas proponen el uso de otros anestésicos cuando las demás medidas están agotadas. Se preconiza el empleo de halotano o isoflurano, si bien se prefiere este último porque reduce el consumo de oxígeno y el metabolismo cerebral, al tiempo que incrementa el flujo sanguíneo cerebral; además, tiene escasa toxicidad sistémica y se elimina rápidamente por los pulmones. Los nuevos fármacos antiepilépticos, como la lamotrigina, vigabatrina y el felbamato, entre otros, se están utilizando en forma experimental para determinar su utilidad en el estado epiléptico. En los casos intratables, algunos pacientes pueden beneficiarse de la cirugía.

3. Identificación y tratamiento del factor precipitante. Ha de efectuarse una evaluación, para lo cual una segunda persona debe realizar una historia clínica del paciente, breve pero completa. Se descartarán factores causales como traumatismos, infecciones, intoxicaciones y trastornos metabólicos, y se iniciará el tratamiento etiológico. El examen neurológico debe incluir la valoración de signos de hipertensión intracraneal, traumatismos, alteraciones focales, asimetrías pupilares y escala de Glasgow. Cuando se sospecha edema cerebral primario (etiología) o secundario por el propio estado, deben considerarse la medida de la presión intracraneal y el tratamiento antiedema, incluido el uso del manitol.

4. El control crónico de las crisis futuras. La pauta de mantenimiento, si el paciente debe continuar con fármacos antiepilépticos, debe plantearse según la vida media de los fármacos utilizados en el control del EC.

Conclusiones

A pesar de los nuevos fármacos antiepilépticos, sorprende que haya tan pocas evidencias científicas para cambiar el tratamiento de las convulsiones agudas y del EC44,50. Entre las recomendaciones actuales para tratar correctamente a los pacientes figuran las siguientes: usar dosis suficientes y correctas de fármacos51 y contar con una pauta terapéutica homogeneizada y de agresividad progresiva, ya que está demostrado que, cuando esto no se cumple, empeora el pronóstico y contribuye al ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos52. No obstante, en revisiones de casuística, es evidente la gama de fármacos usados por un mismo grupo de trabajo, y esto es extensivo a revisiones más amplias, por lo que con la evidencia actual es muy difícil determinar cuál es la pauta ideal53. Serán necesarios estudios prospectivos amplios y multicéntricos50.

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