Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2005;3:277-84 - Vol. 3 Núm.5 DOI: 10.1016/S1696-2818(05)73296-0

Fallo de medro

Carlos Bousoño-García a, Eduardo Ramos b

a Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. Carlos.Bousono@sespa.prinscat.es
b Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España. edurama@wanadoo.es

Artículo

Puntos clave

  • El fallo de medro (FM) resulta del fracaso para mantener un patrón establecido de crecimiento y desarrollo madurativo que responda adecuadamente a la provisión de las necesidades nutricionales y emocionales del lactante.
  • Los factores orgánicos primarios son raros. Dentro de los de índole ambiental la deprivación psicoafectiva es menos trascendente que otros como malnutrición por defecto o subnutrición, así como interacción psicoafectiva inadecuada entre padres e hijos. La base fisiopatológica del FM, cualesquiera que sea la causa, es una nutrición inadecuada para conseguir una ganancia ponderal normal.
  • El enfoque diagnóstico exige tiempo y dedicación transdisciplinar para abordar todos sus aspectos médicos, sociales, psicoafectivos, familiares y culturales, que junto a una buena anamnesis y examen físico facilitarán un abordaje terapéutico precoz para prevenir y tratar la malnutrición subyacente.
  • El pronóstico dependerá de la edad de aparición del trastorno y del nivel socioeconómico en que se desenvuelve la familia, y así es de esperar que en menores de 1 año al comienzo (a largo plazo un porcentaje significativo) presenten trastornos conductuales, alimentarios o un desarrollo insuficiente.

Lectura rápida

  • Introducción y concepto
  • El fallo de medro representa un fracaso del crecimiento lineal, un retraso ponderal para la edad y/o talla o una situación en la que la velocidad de crecimiento ha disminuido, a lo largo de un período determinado, en niños menores de 3 años de edad.
  • Incidencia
  • Su incidencia es muy variable dependiendo del criterio de inclusión y de la población estudiada. En algunas zonas rurales afecta al 10% de los niños. En Estados Unidos, entre 1980-1989, el 5% de los ingresos hospitalarios y el 10% de los niños vistos en centros de medicina primaria presentaban FM.
  • Etiopatogenia
  • Las causas ambientales o no orgánicas son más frecuentes (95%) e importantes ya que entrañan peor pronóstico.
  • El factor de riesgo aislado más importante es la pobreza. La deprivación psicoafectiva es menos trascendente que otros factores como malnutrición por defecto o subnutrición, así como interacción psicoafectiva inadecuada entre padres e hijos.
  • La base fisiopatológica del FM, cualesquiera sea la causa, es una nutrición inadecuada para conseguir una ganancia ponderal normal.
  • Aproximación diagnóstica
  • El protocolo diagnóstico debe basarse en una excelente anamnesis que incluya registro prenatal, perinatal, médico, historia del crecimiento, asesoramiento dietético, desarrollo psicomotor, aspectos familiares y psicosociales, así como un examen físico minucioso y una exhaustiva evaluación somatométrica. Los datos complementarios se harán en función de ello para excluir causas orgánicas o mixtas y para establecer el compromiso o complicaciones de la subnutrición.
  • Manejo terapeútico
  • El tratamiento del FM dependerá de sus causas y, por tanto, casi siempre será un proceso complejo y requerirá un plan progresivo. El trípode esencial radicará en un buen asesoramiento nutricional, junto a la modificación del comportamiento y asistencia psicosocial. Lo ideal es un trabajo transdisciplinario.
  • La modificación de la dieta entraña escalonadamente:a) incrementar la densidad energética del régimen; b) añadir suplementos orales de forma juiciosa, y c) nutrición enteral en caso de malnutrición o riesgo grave de ella.
  • La hospitalización debe limitarse a casos de malnutrición aguda o crónica grave, abuso o negligencia, deshidratación moderada-grave, psicosis o drogadicción materna o fracaso del manejo ambulatorio lo justific
  • El pronóstico entraña mayor riesgo conductual y somatométrico cuanto menor sea la edad del niño y cuanto peores sean sus recursos socioculturales y económicos.

También denominado "Crecimiento insuficiente, retraso de crecimiento del lactante, o simplemente malnutrición o subnutrición", el fallo de medro (FM) no dispone de una definición universal, y se trata de una mera descripción clínica, no de un diagnóstico específico. Básicamente estos niños presentan un trastorno del desarrollo y están en riesgo de malnutrición o ya la presentan en el momento del diagnóstico, siendo su origen multifactorial. El término se utilizó por primera vez en la bibliografía anglosajona a principios del siglo XX, para referirse a un retraso del crecimiento y desarrollo en niños menores de 3 años, denominado injustamente "Síndrome de deprivación materno"1,2.

Concepto

Actualmente se aplica el término de FM cuando hay un fracaso del crecimiento lineal, un retraso ponderal para la edad y/o talla o cuando la velocidad de crecimiento ha disminuido a lo largo de un período de tiempo determinado1-10. La anomalía del crecimiento va acompañada también de un deterioro emocional y un desarrollo madurativo deficiente, que puede tener implicación pronóstica a largo plazo, junto con otras secuelas de malnutrición como disminución de la resistencia inmune y menor rendimiento físico e intelectual10-12, por lo que otra buena definición es la de: "Fracaso para mantener un patrón establecido de crecimiento y desarrollo madurativo que responda adecuadamente a la provisión de las necesidades nutricionales y emocionales del lactante"7.

El factor edad también es importante para definirlo y así el FM puede identificarse con la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años de edad. En niños mayores de esta edad la reducción en la velocidad de crecimiento suele deberse a otros trastornos especialmente retraso del crecimiento o maduración sexual retardada, nanismo psicosocial, talla baja hiperfágica, o retraso del crecimiento familiar3,9. En la tabla 1 se incluyen los criterios somatométricos de inclusión y exclusión para hablar de FM, siendo el más práctico y sencillo el que tiene en cuenta el peso para la edad1-11.

Incidencia y prevalencia

Su incidencia es muy variable dependiendo de la definición aceptada y de la población estudiada. En algunas zonas rurales afecta al 10% de los niños. En Estados Unidos, entre 1980-1989, el 5% de los ingresos hospitalarios y el 10% de los niños vistos en centros de medicina primaria presentaban FM1,8. En los países en desarrollo el FM y la malnutrición son mucho más comunes. En población indigente, se eleva al 15-25% de ingresos de niños menores de 2 años3-4. En cuanto al sexo parece ser más común en hembras2,8.

Etiopatogenia

Artificiosamente se ha considerado al FM como producto de 2 órdenes de causas: orgánicas y no orgánicas o ambientales. Cuando se encuentran ambas se habla de FM mixto. A pesar del esfuerzo clínico habitual de buscar etiologías subyacentes, la mayoría de las causas orgánicas son raras o influyen sólo de forma parcial junto a las ambientales. Tres estudios poblaciones por separado han encontrado que sólo un 5% o menos de etiologías se deben exclusivamente a estos procesos, que además son fácilmente reconocibles por otros síntomas o signos10-12.

Causas orgánicas

El FM puede deberse a un sinnúmero de causas en niños con enfermedad crónica (tabla 2), pero el factor común es la incapacidad para consumir, absorber o utilizar suficiente energía y nutrientes para crecer1-13. Los niños con retraso psicomotor están en riesgo particularmente elevado. Pueden tener muchas dificultades en el manejo de los utensilios y pueden perder la comida en la transferencia del plato a la boca. El niño suele requerir ayuda al alimentarse, lo cual significa que una persona debe dedicarse a su cuidado, disponiendo de mucho tiempo para ello, a la vez que debe desarrollar determinadas capacidades para comunicarse bien con el niño y viceversa. A ello se pueden añadir dificultades mecánicas tal como un reflejo de succión perezoso, mala adaptación o cierre labial, o dificultades en el empuje lingual o incoordinación deglutoria8.

Causas no orgánicas o ambientales

Quizás haya sido sobreestimada la importancia del abuso y negligencia en la génesis de FM, ya que en 2 estudios poblacionales sólo estaban presentes en el 5-10% de los casos. No obstante, los niños que sufren abuso y/o negligencia por padres irresponsables o agresivos tienen hasta 4 veces más probabilidad de presentar un FM que los controles13-16. Aunque históricamente se ha insistido en la importancia de la deprivación psicoafectiva, los estudios poblacionales publicados hasta la fecha no confirman su aportación. Es posible, en cambio, que la pobreza, ligada a la incultura, emigración y desempleo desempeñe un papel significativo en el FM y la malnutrición. La falta de un ambiente adecuado para la crianza da lugar al síndrome de deprivación materna, en el que junto a la falta de nutrientes se ha demostrado una inhibición en la producción de hormona de crecimiento. Estas situaciones de falta de afecto se han asociado a condiciones como edad (padres muy jóvenes), inmadurez emocional de los progenitores, circunstancias de la gestación (embarazo no deseado, ilícito, etc.), depresión, alcoholismo y otras drogas, problemas matrimoniales, enfermedad mental y estrés familiar (económico o social)2,17,18.

Actualmente, en cambio, se tiende a dar un protagonismo mayor o al menos similar al niño y en especial a la interacción madre-hijo, de forma que el temperamento infantil y sus capacidades condicionan también la respuesta materna. De esta forma tendríamos en los extremos desde un niño severamente afectado o enfermo, cuyos cuidados representan un reto insalvable a unos padres por lo demás competentes, o en el otro extremo el caso de un niño por lo demás normal cuidado por un padre o madre mentalmente enfermos, sin suficientes recursos sociales, emocionales, financieros, cognitivos o físicos. Entre ambos extremos hay casos de inadecuación entre madre-hijo en los que sus demandas, aunque no patológicas, no son alcanzadas por la madre que bien puede haber criado otros niños con menor nivel de demanda e incluso al mismo niño en otras circunstancias5,8.

La malnutrición es sin duda el capítulo más importante, como lo demuestran estudios poblacionales, si bien su grado es variable e incluso puede pasar desapercibida10,13,19. Wright9 encuentra que dos terceras partes de niños con FM presentan malnutrición al diagnóstico. A los 14 meses los niños con FM tienen un retraso en la progresión a alimentos sólidos, peor apetito y una ingesta mucho más reducida de alimentos que los controles, siendo su crecimiento recuperador muy perezoso, especialmente si el retraso se instaura en los primeros meses de vida9,13. La base fisiopatológica del FM, cualesquiera sea la causa, es una nutrición inadecuada para conseguir una ganancia ponderal normal5. Por otro lado aunque no siempre es aplicable, puede ser útil considerar los diferentes patrones somatométricos de FM que se ven en la práctica clínica2:

1. Disminución armónica de peso, talla y perímetro craneal. Anomalías genéticas, agresiones intraútero (infecciones o tóxicos) y errores congénitos del metabolismo.

2. Perímetro cefálico normal, peso casi normal y talla muy pequeña. Endocrinopatías y trastornos óseos y de cartílagos de crecimiento.

3. Disminución del peso con perímetro cefálico y talla normales. Indicativo de malnutrición o subnutrición por defecto. Debe valorarse la ingesta de nutrientes, digestión, absorción y gasto energético.

Aproximación diagnóstica

Como hemos visto, las causas que pueden llevar a la aparición de un FM son innumerables y complejas, mezclándose en muchas ocasiones factores ambientales, constitucionales y orgánicos, aunque primen los primeros. El médico debe orientar su asesoramiento sobre una buena historia clínica y un minucioso examen físico.

Historia prenatal

A menudo la historia obstétrica revela hechos que pueden comprometer el desarrollo ulterior del bebé. Así debe tenerse presente la exposición a tóxicos o drogas, un excesivo número de embarazos o abortos o una gestación no deseada o planificada, que dan origen a malnutrición intrauterina.

Historia perinatal

Debe descartarse la existencia de alteraciones de placenta y anexos y el bajo peso al nacimiento. Asimismo deben tenerse en cuenta la asfixia, dimorfismos o anomalías congénitas, infecciones, hospitalizaciones y depresión posparto.

Historia médica

La reiteración de infecciones consideradas banales como otitis, infecciones urinarias, gastroenteritis, etc., representan un factor etiológico muy a tener en cuenta, al igual que hospitalizaciones, cirugía previa, o inmunodeficiencia (sida). A menudo al valorar una curva de crecimiento observamos cómo la descanalización ocurre coincidiendo con episodios médicos como los citados.

Historia del crecimiento

Es preciso valorar siempre la evolución del crecimiento y el desarrollo de forma secuencial, longitudinal, lo que nos permitirá distinguir entre malnutrición aguda y crónica. Ciertos casos como el de los prematuros requieren gráficas propias de perímetro cefálico hasta los 18, de peso hasta los 24 y de talla hasta los 40 meses. En la figura 1 se ejemplifican 3 patrones diferentes de retraso del crecimiento: hipocrecimiento intrínseco o familiar (fig. 1A), cronopatía (fig. 1B) y desaceleración y/o FM (fig. 1C).

Figura 1. A) Hipocrecimiento intrínseco. B) Cronopatía. C) Descanalización por fallo de medro.

Asesoramiento dietético

Sin duda alguna una parte trascendental de la evaluación diagnóstica compete a su historia nutricional. No sólo debe interesarnos la calidad o cantidad de los nutrientes, sino también el entorno en el que los recibe, quién se los ofrece y cómo lo hace. También cuáles son las creencias familiares en materia de alimentación, y si hay vicios adquiridos (televisión, lucha, persecución al comer, etc.). La encuesta nutricional puede practicarse de forma sencilla mediante un recordatorio de 24 horas y un registro de frecuentación de consumo. De forma paralela hay que recabar información sobre cualquier problema surgido en los cuidados habituales.

Se hará énfasis en los métodos de alimentación, patrón de lactancia materna incluyendo la alimentación de la madre y el uso de medicamentos que puedan afectar la producción de leche o pasar a la leche tales como diuréticos o el alcohol, tetadas breves o infrecuentes, escasa producción, problemas del pezón, succión inadecuada, etc. La forma de preparación de la fórmula, volumen ingerido y la técnica de alimentación son importantes. La frecuencia de las tomas, número de pañales mojados, número de deposiciones y el control de peso nos proporcionan los datos suficientes para saber si el niño está recibiendo los aportes adecuados de líquidos y calorías, y saber si su ganancia de peso es adecuada.

Desarrollo psicomotor y comportamiento

Tener en cuenta la edad a la que el niño reconoció la cuchara, sostuvo la cabeza, aprendió a decir que no o a rechazar, son tan importantes como la edad en la que aprendió a gatear o caminar. Muchos niños con FM suelen tener retrasos finos en la esfera motora o cognitiva, y más del 25% presentan trastornos del sueño (inducción, insomnio, pesadillas y terrores nocturnos).

Historia familiar y psicosocial

El nivel socioeconómico es el factor de riesgo más importante para el FM (pobreza, estrés familiar, desempleo, dificultades financieras, abandono paterno del hogar, aislamiento social, violencia dómestica, drogadicción, etc.). Se ha dicho que aunque el síndrome de deprivación afectiva sea una entelequia, a menudo creencias o costumbres inadecuadas inducidas por la propia experiencia de los padres influyen negativamente en el desarrollo del niño. Entender cómo se come en familia, las falsas creencias (p. ej., alergia facticia) y las interacciones o transacciones entre madre-niño, madre-padre o niño-hermanos es fundamental. Determinar el grado de interés y preocupación de los padres, tiempo que le dedican y si el embarazo fue planeado o deseado. Asimismo, es preciso preguntar sobre el desarrollo infanto-juvenil de ambos padres ya que a menudo hay patrones comunes entre padres "menudos" e hijos "menudos".

Revisión por sistemas

Un aspecto a menudo olvidado en los historiales hospitalarios es el de la revisión por sistemas. Síntomas como hipo continuado, sialorrea o eructos son tan indicativos de reflujo o más que los propios vómitos. Trastornos del ritmo, crisis de acidosis metabólica inexplicable, infecciones, disuria o polaquiuria, etc., nos ponen sobre la sospecha de organicidad.

El examen físico

Debe ser exhaustivo y puede contribuir a confirmar la información obtenida en la historia clínica y a detectar la causa del FM. Este examen se centrará en 4 aspectos importantes:

­- Identificación de hechos dismórficos sugestivos de un desorden genético que impide el crecimiento.

­- Detección de problemas genéticos qué impiden el crecimiento.

­ Valoración de signos de posibles abusos.

­ Valoración de la gravedad y de los posibles efectos de la malnutrición. Bradipnea, hipotonía, caída de pelo, pérdida de turgor cutáneo, textura blanda de las faneras, o trastornos orales como aftas, rágades o caries rampantes, sugieren una malnutrición incipiente. El médico al explorar estos niños debe valorar también su actitud de colaboración, miedo, repulsa o ansiedad, y las reacciones frente a estas manifestaciones de sus padres. La correcta y objetiva evaluación somatométrica debe ser cuanto más completa mejor, incluyendo peso, talla, perímetro craneal, circunferencia braquial media, pliegues subcutáneos, índice peso/talla o nutricional (Shukla), índice de masa corporal, índice de Kanawatti (Circunferencia braquial/perímetro cefálico), curvas de Tanner-Whitehouse y gráficas de velocidad de crecimiento.

Las medidas de longitud en menores de 2 años deben hacerse mediante los utensilios adecuados. Las básculas deben ser calibradas para cada ocasión, etc. Un error habitual en la evaluación de los parámetros somatométricos es el de confundir la normalidad con la distribución de la frecuencia de un parámetro en la población general. Un niño menudo pero sano puede situarse en el percentil 3 de la norma, y aun ser normal (± 2 desviaciones estándar). Por eso es importante determinar el valor en relación con la desviación estándar, de lo que nace el denominado Z Score (Peso actual­Peso medio/Desviación estándar).

Estudios complementarios

En general deben ser guiados mediante la anamnesis y exploración física previos, ya que no hay un único parámetro o batería de ellos que permita estudiar totalmente a un paciente con desmedro. Un estudio basal incluye hemograma completo, ferritina, anticuerpos antitransglutaminasa, análisis de orina (densidad, sedimento, urocultivo), parásitos en heces y, si el paciente tiene una talla inferior al percentil 10, determinación de la edad ósea, la cual debe repetirse a los 6-12 meses para su valoración. Deben añadirse, además, los estudios complementarios sugeridos por la historia clínica y la exploración (en muchos casos incluiremos una prueba de tuberculina, test de sudor y serología de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana y virus de las hepatitis C y B.

Manejo terapéutico

Objetivos del tratamiento

Como han demostrado diversos trabajos aleatorizados en población general, el tratamiento del FM dependerá de sus causas y, por tanto, casi siempre será complejo y requerirá un plan progresivo. El trípode esencial es un buen asesoramiento nutricional, modificación del comportamiento y asistencia psicosocial. El dietista, el pediatra o el especialista no deben limitarse a asesorar o recomendar una dieta. Deben individualizarla en función de cada caso. Deben planearla en conjunto con la terapeuta social y los cuidadores. En definitiva, debe ejercerse una labor de equipo, donde todos aprenden de todos, cada paso se ha meditado y cada error se discute y corrige rápidamente (labor transdisciplinaria10,20-24 de pediatras, gastroenterólogos, nutricionistas, asistenta social y psicólogos)10,20-23. La mayor parte de los niños con FM pueden tratarse de forma ambulatoria. Cuando sea posible, se tratará la causa del FM.

¿Qué dieta?

El principal objetivo es el de incrementar la densidad energética del régimen. La dieta debe constar de leche concentrada (valorar edad y excreción renal); cereales enriquecidos; añadir salsas, mahonesas y bechamel a los platos. Se debe freír, no cocer; rebozar con pan las carnes; enriquecer los purés con Maicena®, crema o huevo; añadir a los postres miel, nata o chocolate, etc. (tabla 3).

¿Cuántas calorías y proteínas?

El cálculo debe hacerse antes de la prescripción, y debe tomar en cuenta la fórmula: RDA (Recomended Daily Allowance [Recomendaciones diarias permitidas]) para edad-peso x peso ideal para la talla/peso actual. Por ejemplo, un varón de 3 meses que pesa 3,6 kg y mide 57 cm sus RDA en calorías y proteínas para su edad peso son de 108 kcal/kg/día y 2,2 g/kg/día, y su peso ideal para la talla es de 4,8. El cálculo arroja unas necesidades de 144 kcal/kg/día y 2,9 g/kg/día. Muchas veces los padres suponen una ingesta normal del niño que, sin embargo, no alcanza estos requerimientos. Por otra parte, un subgrupo de niños con FM presenta un fenómeno denominado por Gremse et al21 como "fallo para absorber o ingerir" que, en realidad, traduce una anorexia especial del lactante y la necesidad de dedicar mucho más tiempo, paciencia y técnicas de nutrición artificial para alcanzar los objetivos nutricionales.

Suplementos

Los suplementos calórico-proteicos aunque profusamente recomendados tienen el problema de la palatabilidad, al que se suma la dificultad que entraña el que el niño tome las cantidades adecuadas que favorezcan el crecimiento, o la saciedad que producen impidiendo la ingesta de otros nutrientes. No deben darse entre tomas, sino a los postres. Y su densidad energética variará en función de la edad del niño25 (tabla 3).

¿Cuándo hospitalizar al niño?

La hospitalización debe manejarse con precaución. Está indicada cuando hay malnutrición grave, abuso o negligencia, deshidratación moderada-grave, psicosis o drogadicción materna o fracaso del manejo ambulatorio1-12.

Alimentación enteral

La alimentación artificial, básicamente la enteral, está indicada cuando el peso es plano a lo largo de 6 meses, o tanto la talla como el peso se encuentran por debajo del percentil 3 (Z-score < 2 DS), o reconocemos un fracaso en el sistema de incremento de la densidad energética o suplementación de la dieta que hayamos establecido. Es importante también decidir si vamos a hacerla de forma continua o fraccionada (p. ej., nocturna), escoger minuciosamente el tipo de alimento a perfundir y la vía adecuada.

Manejo del comportamiento

El segundo pilar del manejo del FM es el del comportamiento, que groso modo varía en función de la edad. Hay que tratar la ansiedad paterna con un buen apoyo psicosocial. Los padres estimularán pero no forzarán al niño para que coma. El momento de la comida debe ser placentero, con un horario regular y sin prisas. Empezar con pequeñas cantidades de alimento e incrementarlas progresivamente es una buena técnica. En la época de la homeostasis (0-2 meses), es importante evaluar la capacidad de succión eficaz y deglución y estimular estos mecanismos reflejos de supervivencia. Alentar la lactancia materna, y apoyar a la madre. En el acoplamiento (2-6 meses) resultan vitales los programas de estimulación psicomotriz y la educación y supervisión de la madre, para alertarle a distinguir las "señales del bebé", y responder adecuadamente a ellas.

Muchas madres confunden la incomodidad propia del ambiente (tabaco, luz, ruidos) con hambre o cólico (hay grabaciones de llanto diferencial, etc.). Durante la individualización (6 meses-3 años) resulta vital alentar patrones regulares de horarios. La madre debe fomentar la autoalimentación, aunque resulte pesado limpiar lo que el niño destroza. No debe utilizarse el entretenimiento o la televisión durante los actos alimentarios. Debe intentarse no proyectar la frustración o el mal genio aunque esperemos el rechazo del niño, y jamás, jamás forzar o coaccionar o perseguir al niño. Es más importante que la madre tenga claro lo que NO debe hacer que lo que realmente debe. La madre que fuerza obtiene vómito; la que adula, pena; la que se proyecta, rabia; la que chantajea, venganza; la que distrae, desprecio; la que amenaza, repulsa, y la que delega, desamor.

Hay tratados que favorecen una interacción o transacción positiva entre cuidador y niño. Una madre relajada afronta mejor los inconvenientes de un niño anoréxico. Hay que prepararse para que el acto resulte amoroso, no un conflicto de intereses. Debemos insistirles en que ellas deciden el qué, pero sus hijos el cuánto (tabla 4). Por otro lado, hay cada vez más casos de conflicto por abandono parcial de responsabilidades de la madre que delega en terceras personas, a menudo varias, para poder atender a su horario laboral.

Fármacos antianoréxicos

Aunque poco recomendables por su efecto transitorio debido a taquifilaxis, el papel de la ciproheptadina y la arginina ha ido suplantando la jalea real o el "jugo de carne de caballo" populares, a pesar de que su éxito en ambos casos sea efímero. En situaciones especiales como en cardiopatías cianógenas, fíbrosis quística y cáncer o caquexia se han empleado insulinoterapia, hormona de crecimiento y un nuevo derivado sintético de la progesterona, el acetato de megestrol, que probablemente incremente el apetito a través de la estimulación del neuropéptido Y del hipotálamo. Varios estudios han demostrado su eficacia a corto plazo (6 meses) en las situaciones antes dichas, aunque no está exento de graves secundarismos y muy probablemente su efecto también sea transitorio8. Por otra parte algunos autores preconizan el empleo de suplementos de zinc25, aunque parece que a pesar de incrementar los valores de IGF-1, no consiguen mejorar los parámetros somatométricos en niños con FM26.

Asistencia psicosocial

El tercer pilar es la asistencia psicosocial, que deben desarrollar psicólogos, terapeutas sociales o personas enroladas en el programa transdisciplinario. Su labor debe ejercerse a domicilio en muchos casos apoyando o desarrollando las directrices médicas o los planes terapéuticos. Diversos estudios poblaciones randomizados y controlados han demostrado sus bondades, de forma que sin su ayuda resultará poco menos que imposible alcanzar los objetivos planteados8,9,20-24. En España debemos estimular el desarrollo de estos equipos y planteamientos terapéuticos coordinados transdisciplinarios.

Evolución y pronóstico

Independientemente de su causa, los niños que desarrollan FM antes del año de vida están en riesgo especial de presentar trastornos conductuales o psicológicos a largo plazo, especialmente si la edad de inicio es inferior a 6 meses, cuando el desarrollo cerebral es más intenso9. De este grupo un 14-60% pueden tener dificultades de aprendizaje o precisan manejo conductual o psicoterapéutico posterior. Muchos de ellos desarrollarán luego otros trastornos alimentarios como pica, o incluso anorexia. La función cognitiva, especialmente el desarrollo de lenguaje verbal, se ve también afectada en un porcentaje elevado de casos. En un reciente metanálisis, Corbett y Drewett27 revisan los estudios controlados para responder a la pregunta de si realmente se afecta el desarrollo intelectual a largo plazo en niños con FM del lactante, utilizando puntajes de IQ o McCarthy, encontrando que los niños escolares (502 casos de FM, 523 controles), mostraban diferencias negativas de ­-0,28 (IC) del 95%, -­0,16 a ­-0,41), equivalentes a 4,2 puntos IQ inferiores (IC) del 95%, 2-6).

Por lo que respecta al desarrollo ponderoestatural, debemos ser más optimistas, ya que al menos un 75% de los niños con FM en países de nuestro entorno alcanzan percentiles normales de desarrollo a lo largo de la niñez9,13,28. No tienen tanta suerte los niños de medios socioeconómicos y culturales menos favorecidos. Por otro lado, es bien sabido que cuanto más precoz y mayor duración de la noxa, peor será su pronóstico. Los factores médicos y sociales son importantes en el pronóstico. Afecta más a las familias que viven en la pobreza y en medios subdesarrollados. Es más grave en el medio rural. La talla final en estos casos puede verse reducida significativamente. En los países en desarrollo la malnutrición es la causa de altas tasas de mortalidad en relación con diversas complicaciones especialmente infecciosas.

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