Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2004;2:325-38 - Vol. 2 Núm.6

Fórmulas adaptadas para lactantes y modificaciones actuales de éstas

Mª Luz Cilleruelo a, Cristina Calvo b

a Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España. lcilleruelo.hsvo@salud.madrid.org
b Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España. ccalvo@mi.madritel.es

Artículo

Puntos clave

  • La lactancia materna es la alimentación ideal para el lactante hasta los 6 meses. Cuando no es posible o debe complementarse, debemos utilizar las fórmulas adaptadas para lactantes.
  • En nuestro medio, el Comité de Nutrición de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea se encargan de recomendar y regular los contenidos de nutrientes que deben incluir estos preparados.
  • El éxito en la reproducción de los constituyentes más importantes de la leche materna en sus sustitutos se ha seguido de una fase en la que los esfuerzos se han concentrado en aspectos más sutiles o "funcionales" de su composición.
  • Desde la primera directiva en 1991 de la Comisión de las Comunidades Europeas, en la que se definía la composición básica de las leches infantiles y de las leches de seguimiento, se han publicado sucesivas modificaciones, lo que ha permitido la inclusión de diversos componentes como resultado del mejor conocimiento de la composición química y nutricional de la leche humana.
  • Para el desarrollo de una leche infantil, la composición nutricional de la leche materna no puede servir como norma, dado que los nutrientes se utilizan de forma diferente. El crecimiento y el desarrollo del lactante amamantado deben ser la guía para la elaboración de las fórmulas infantiles.

Lectura rápida

  • Lactancia materna
  • La lactancia materna es el alimento de elección, el criterio de referencia, para los lactantes sanos en los primeros 6 meses de vida.
  • La alimentación con leche materna supone una mejor regulación metabólica, una mayor protección inmunológica y un menor riesgo de sensibilidad alérgica, disminuye la morbilidad infecciosa y la muerte súbita, y condiciona una menor incidencia de enfermedades crónicas.
  • La biodisponibilidad de los diferentes nutrientes en la leche humana es muy diferente de la que se obtiene en las fórmulas lácteas. Por ello se pretende conseguir elaborar fórmulas lácteas fisiológicamente similares, más que remedar las características exactas de la leche humana.
  • Fórmulas adaptadas
  • En nuestro medio, el Comité de Nutrición de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN) y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea se encargan de recomendar y regular los contenidos de nutrientes que deben incluir estos preparados.
  • Se denomina fórmula de inicio a la que se emplea para sustituir la alimentación del lactante hasta los 4-6 meses y fórmula de continuación, la que se emplea a partir de esa edad.
  • Los hidratos de carbono aportan el 40-50% de la energía, y la lactosa, al igual que en la leche humana, debe ser el componente mayoritario.
  • Las recomendaciones proteínicas son de 2,2 g/kg en los primeros 6 meses y de 1,6 g/kg en el segundo semestre. La relación seroproteínas/caseína será de 60/40 en los primeros 6 meses y de 20/80 en las fórmulas de continuación.
  • Las recomendaciones grasas son de entre 4,4 y 6 g/100 kcal. La proporción de grasas será de un 40-55% en las fórmulas de inicio y de un 35-55% en las de continuación. La proporción entre ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados es muy importante.
  • Leches antirregurgitación
  • El Comité de Nutrición de la ESPGHAN ha publicado, el año pasado, su posicionamiento frente a los productos lácteos antirreflujo y antirregurgitación, que indica que, hasta que se tenga una mejor información, las leches que contienen espesantes "sólo deben utilizarse en niños seleccionados, cuya ganancia ponderal se vea afectada por las pérdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones, junto con un tratamiento médico adecuado y bajo supervisión".
  • Leches antiestreñimiento
  • Con los recientes avances en tecnología de los lípidos, se puede actualmente sintetizar triglicéridos con palmitato en posición preferente β.
  • Los estudios realizados con leches que contienen esta modificación de los triglicéridos han demostrado que las heces de estos niños presentan una dureza significativamente menor que las de los alimentados con leche infantil estándar, y que esto se corresponde con un menor contenido de jabones cálcicos.
  • Leches infantiles y desarrollo cognitivo
  • Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son los fosfolípidos fundamentales del sistema nervioso central y de las células fotorreceptoras de la retina, por lo que se considera que su inclusión en las fórmulas puede ser ventajosa, sobre todo para recién nacidos prematuros, pero también para recién nacidos a término.
  • Leches infantiles complementadas con nucleótidos
  • El efecto de la complementación de nucleótidos en las leches infantiles se ha estudiado, sobre todo, en los campos del desarrollo inmunológico y en la protección sobre las infecciones.
  • Los niños alimentados con leche infantil fortificada en nucleótidos tienen una mayor respuesta de anticuerpos frente a la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y la difteria, y una menor frecuencia de episodios de diarrea infecciosa.
  • Leches infantiles con efecto bifidógeno
  • Los oligosacáridos de la leche materna desempeñan, entre otras funciones, un papel en la resistencia a la infección intestinal. Ésta la realiza de forma indirecta actuando como un prebiótico.
  • La leche complementada con oligosacáridos da lugar a deposiciones más blandas de forma dependiente de la dosis.
  • Con el mismo objetivo de conseguir una flora fecal similar a la de los niños amamantados se encuentra la complementación de las fórmulas infantiles con prebióticos, habitualmente cultivos de bifidobacterias o lactobacilos.
  • En general, se considera que la introducción de prebióticos es una manera más natural de modificar la flora intestinal que la adición de prebióticos.
  • Leches infantiles con bajo contenido proteínico
  • El contenido proteínico total de la leche madura y el de las leches de inicio difieren considerablemente.
  • Un nuevo procedimiento en el fraccionamiento del suero láctico ha permitido elaborar una leche de inicio con una concentración proteínica similar a la de la leche materna, con un predominio de la alfalactoalbúmina, rica en triptófano, y un perfil de aminoácidos mejorado.
  • Leches para prematuros
  • La leche materna complementada con minerales, vitaminas y energía es la mejor fuente nutricional para el recién nacido prematuro.
  • Las fórmulas para prematuros son más calóricas que las fórmulas para niños a término.
  • Las fórmulas para prematuros tienen un predominio de seroproteínas, parte de la lactosa de los carbohidratos está sustituida por polímeros de glucosa y las grasas contienen un porcentaje de triglicéridos de cadena media.

Lactancia materna

La lactancia materna es el alimento de elección, el criterio de referencia, para los lactantes sanos en los primeros 6 meses de vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la alimentación exclusiva con leche materna durante el primer semestre de la vida para recién nacidos sanos a término y estimula a la lactancia materna complementada con una diversificación alimentaria normal hasta los 2 años de vida. La lactancia materna por sí misma provee de todos los nutrientes necesarios durante los primeros 6 meses, con la posible excepción de vitamina D y hierro, sobre todo para lactantes de bajo peso al nacimiento.

La alimentación con lactancia materna supone una mejor regulación metabólica, una mayor protección inmunológica y un menor riesgo de sensibilidad alérgica; disminuye la morbilidad infecciosa y la muerte súbita, y condiciona una menor incidencia de enfermedades crónicas. Además, establece un más adecuado vínculo madre-hijo y favorece probablemente un mejor desarrollo emocional e intelectual1-3.

La composición de la leche humana (tabla 1) tiene un contenido proteínico que cumple un papel no puramente nutricional, sino que contribuye a la digestibilidad de la leche materna y a la mejor absorción de calcio, hierro y vitamina B12; además, incluye factores inmunológicos insustituibles como inmunoglobina A (IgA) secretora o factores prebióticos que desempeñan un papel inmunológico en la prevención de infecciones gastrointestinales, y contribuye al establecimiento de una flora intestinal favorable. Hoy día, por todos estos condicionantes se pretende conseguir elaborar formulas lácteas fisiológicamente similares, más que remedar las características exactas de la leche humana, puesto que la biodisponibilidad de los diferentes nutrientes es muy distinta entre ambas.

Fórmulas adaptadas

Reglamentación

Es un hecho claramente aceptado que, cuando la lactancia materna no es posible o debe ser complementada, hay que emplear las fórmulas adaptadas para lactantes. Diversos organismos internacionales se han encargado de realizar las recomendaciones y las normativas que deben cumplirse en la elaboración de dichos productos, que utilizan como materia prima la leche de vaca a la que se aplican diversas modificaciones. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (AAPCON)4 y, en nuestro medio, el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroentrología y Nutrición Pediátrica (ESPGAN)5-8 han dictado recomendaciones de carácter orientador, y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea ha dictado una normativa de obligado cumplimiento para la industria farmacéutica9-11. Todas ellas hacen referencia a consideraciones previas realizadas por la Comisión del Codex Alimentarius, la Food and Agriculture Organization (FAO), la OMS y la United Nations International Children's Emergency Fundation (UNICEF)12,13.

Clasificación de las fórmulas infantiles

La terminología que define las fórmulas para lactantes ha variado a lo largo del tiempo. En la actualidad, la nomenclatura aceptada denomina fórmula de inicio a la que se emplea para sustituir la alimentación del lactante hasta los 4-6 meses y fórmula de continuación, la que se emplea a partir de esa edad5,14. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría no realiza la mencionada distinción por considerarla innecesaria y habla de fórmula infantil en todos los casos, y hace unas recomendaciones únicas. La Comunidad Europea prefiere el término preparado en lugar de fórmula, pero realiza también la distinción entre los preparados para lactantes de las fórmulas de inicio y los preparados de continuación. Cuando los preparados se elaboran exclusivamente a partir de las proteínas de la leche de vaca pueden denominarse leche para lactantes y leche de continuación, respectivamente.

Recomendaciones de las fórmulas infantiles

Los citados organismos han establecido las recomendaciones de los diferentes nutrientes que deben formar parte de las fórmulas para lactantes dentro de unos márgenes que permitan cubrir las necesidades de la mayoría de los niños, sin que existan carencias o excesos nutricionales. Estas recomendaciones se recogen en la tabla 211.

Muy brevemente, a continuación analizamos estas recomendaciones basándonos fundamentalmente en las normas dictadas por los organismos europeos (ESPGAN y Comité Científico de la Comisión Europea)5-11, vigentes en España.

Recomendaciones calóricas. Las recomendaciones calóricas para los lactantes son de 650 kcal/día en los primeros 6 meses y de 850 kcal/día en el segundo semestre. La proporción calórica se repartirá en torno a un 55% para las grasas, un 35-55% para los hidratos de carbono y un 5% para las proteínas.

Hidratos de carbono. Aportan entre el 40 y el 50% de la energía y, al igual que en la leche humana, la lactosa debe ser el componente mayoritario. En algunas fórmulas se sustituye la lactosa por polímeros de glucosa, almidón o dextrinomaltosa, que tienen una menor osmolaridad y cuya absorción no depende de la lactasa, disminuida en los recién nacidos. La sacarosa puede formar parte de las fórmulas en pequeñas cantidades, a pesar de su papel patogénico en la caries dental.

Recomendaciones proteínicas. Son de 2,2 g/kg en los primeros 6 meses y de 1,6 g/kg en el segundo semestre, sensiblemente más bajas, dado que la alimentación a partir de los 6 meses se enriquece con la alimentación complementaria. La relación seroproteínas/caseína será de 60/40 en los primeros 6 meses y de 20/80 en las fórmulas de continuación, intentando remedar las variaciones existentes a lo largo de la lactancia. La seroproteína predominante es la betalactoglobulina, constituyente principal de la leche de vaca, a diferencia de la leche humana, que contiene sobre todo alfalactoalbúmina.

Recomendaciones grasas. Son de entre 4,4 y 6 g/100 kcal. La proporción de grasas será de un 40-55% en las formulas de inicio y de un 35-55% en las de continuación, y los coeficientes de digestión y absorción de grasa deberían ser altos. Las grasas de la leche materna se digieren con mayor facilidad gracias a la presencia de lipasa, que es estimulada por las sales biliares, lo que aumenta la capacidad endógena del niño para digerir la grasa. La proporción entre ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados es muy importante, y supone el 50, el 30 y el 15% en la leche materna, respectivamente. Predominan en la leche materna el oleico (38%), el palmítico (20%) y el linoleico (15%). La absorción de las grasas disminuye cuando aumenta la longitud de la cadena de los ácidos grasos, por lo que se aconseja evitar en las fórmulas el predominio de ácidos grasos saturados de cadena larga, que son mal absorbidos, contribuyen a la pérdida fecal de calcio y tienen efecto hipercolesterolemiante. Se recomienda que la proporción de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) sea similar al existente en la leche materna, puesto que se absorben con eficacia, previenen la arteriosclerosis y se deterioran por oxidación con menos frecuencia que los ácidos grasos poliinsaturados.

Los ácidos grasos de cadena media no deben sobrepasar el 40% de las grasas, ni siquiera en las fórmulas para prematuros (donde se han empleado por su fácil digestión y por su efecto beneficioso para el equilibrio del calcio), ya que no se ha objetivado que aporten beneficios respecto a los triglicéridos de cadena larga típicos de la leche materna.

En cuanto a los ácidos grasos poliinsaturados se recomienda aportar ácido linoleico (esencial) entre 0,5-1,2 g/100 kcal y mantener la proporción linoleico/alfalinoleico entre 5 y 15, y añadir este ácido graso también esencial precursor de la serie omega-3. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (ácido araquidónico y docosahexaenoico) son los fosfolípidos fundamentales del sistema nervioso central y de las células fotorreceptoras de la retina, por lo que se considera que su inclusión en las fórmulas puede ser ventajosa, sobre todo para recién nacidos prematuros, pero también para recién nacidos a término.

Minerales, oligoelementos y vitaminas. Las recomendaciones para el calcio son de un mínimo de 60 mg/100 kcal, y de 30 mg/100 kcal para el fósforo, con un cociente Ca/P entre 1,2 y 2. No obstante, la absorción del calcio de las fórmulas es muy variable (entre un 21 y un 35%) en función de la presencia de lactosa, de los adecuados valores de vitamina D y del aprovechamiento de las grasas (que, como hemos comentado, pueden formar jabones cálcicos que se pierden por las heces). En cuanto al hierro los depósitos existentes en el recién nacido, pueden cubrir las necesidades hasta el tercer o cuarto mes de vida, pero a partir de ahí es preciso un suplemento, por lo que las fórmulas de continuación deben contener 1 mg/100 kcal de hierro como mínimo. El ESPGAN, además, da unas recomendaciones mínimas de aportes de cinc, yodo y vitaminas hidrosolubles y liposolubles.

En las tablas 3-9 se detallan las composiciones de las principales leches de inicio y leches de continuación disponibles en el mercado.

Modificaciones en las leches infantiles

El éxito en la reproducción de los constituyentes más importantes de la leche materna en sus sustitutos se ha seguido de una fase en la que los esfuerzos se han concentrado en aspectos más sutiles o "funcionales" de su composición. Por ello, desde la primera directiva en 1991 de la Comisión de las Comunidades Europeas9, en la que se definía la composición básica de las leches infantiles y de las leches de seguimiento, se han publicado sucesivas modificaciones10,15, lo que ha permitido la inclusión de diversos componentes como resultado del mejor conocimiento de la composición química y nutricional de la leche humana.

La inmadurez del tracto gastrointestinal es la causa más importante de la incomodidad gastrointestinal del lactante que se manifiesta en forma de problemas digestivos menores como son las regurgitaciones, los cólicos y la dificultad en la defecación. En la década pasada se han ido identificando una serie de componentes en la leche materna que protegen al intestino inmaduro del lactante de la colonización bacteriana y promueven una función intestinal normal, lo que da como resultado su bienestar. Además, algunos constituyentes de la leche materna, no incluidos hasta hace poco tiempo en las leches infantiles, se han relacionado con un desarrollo psicomotor más favorable en los niños lactados al pecho. Todo ello ha favorecido el desarrollo de una generación de leches con diversas modificaciones que son las que a continuación vamos a comentar.

Leches antirregurgitación

Con el objetivo de beneficiar a lactantes con frecuentes regurgitaciones, se han desarrollado unos productos lácteos especiales, las leches antirregurgitación con una serie de modificaciones en su composición.

1. Adición de espesantes. Los 2 tipos de espesantes utilizados son la harina de la semilla de algarrobo y los almidones, la amilopectina como almidón de arroz pregelatinizado y el almidón precocido de maíz.

La harina de algarrobo es un glucogalactomanano no digestible que llega al colon, donde es fermentado por las bacterias colónicas, con lo que se producen ácidos grasos de cadena corta que sirven de sustrato energético a los colonocitos. Estos procesos fermentativos hacen que las heces sean más blandas y que se favorezca el tránsito intestinal, aunque pueden producir como efecto secundario dolor abdominal y diarrea de características leves.

Los almidones no consiguen el grado de viscosidad de la harina de algarrobo. Tienen una buena digestibilidad, lo que puede dar lugar a un leve incremento del aporte calórico, no modifican el tránsito intestinal y carecen de los efectos secundarios del otro espesante.

2. Utilización de la caseína como fuente principal de proteínas. La base teórica para su adición es que su precipitación en el estómago disminuirá las regurgitaciones, además de tener un mayor efecto tampón sobre la acidez.

3. Menor contenido en grasa, dentro de los valores aceptados para las leches infantiles. Una menor concentración de ácidos grasos de cadena larga favorecerá un mejor vaciamiento gástrico.

Desde el punto de vista clínico, estas leches disminuyen la incidencia y la gravedad de las regurgitaciones y son, en general, bien toleradas16. Sin embargo, los estudios que han valorado el efecto de los espesantes sobre el reflujo gastroesofágico mediante pH-metría intraesofágica de 24 h han evidenciado que, aunque disminuye el número de reflujos, el tiempo con pH inferior a 4 permanece igual, lo que hablaría de un peor aclaramiento esofágico del material espeso y, por lo tanto, este tipo de leches estarían contraindicadas en casos de esofagitis por reflujo. Asimismo, no hay estudios concluyentes sobre el efecto de los espesantes sobre la biodisponibilidad del resto de los nutrientes de la dieta, el crecimiento y las respuestas endocrinas y metabólicas17.

La recomendación de estos agentes espesantes por comisiones de expertos como la segunda medida que se debe aplicar, tras tranquilizar a los padres, en los primeros pasos del tratamiento del reflujo gastroesofágico18,19 ha dado como resultado una utilización generalizada y exagerada de estos productos, cuyas características difieren en varios aspectos de las leches infantiles. Ante esta situación, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN20 publicó en 2003 su posicionamiento frente a los productos lácteos antirreflujo y antirregurgitación, donde indicó que, hasta que se tenga una mejor información, las leches que contienen espesantes "sólo se deben utilizar en niños seleccionados cuya ganancia ponderal se vea comprometida por las pérdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones, junto con un tratamiento médico adecuado y bajo supervisión.

Leches antiestreñimiento

Quinlan et al, en 199521, realizaron un estudio comparativo detallado de la composición de las heces de niños alimentados con lactancia materna y con fórmula infantil, y objetivaron la existencia de una relación entre la dureza de las heces y su contenido de jabones cálcicos. Estos autores demostraron que las heces de los niños lactados al pecho eran más blandas y prácticamente no contenían jabones cálcicos, mientras que las de los niños con fórmula eran significativamente más duras, y en ellas los jabones cálcicos llegaban a constituir el 40% de su composición.

La leche materna tiene una estructura esteroisomérica de los triglicéridos diferente de la mayoría de las grasas vegetales y animales22,23 y, desde luego, de la estructura de los triglicéridos de las leches infantiles. En la leche materna, el 70% de los ácidos grasos se localizan en la posición β, y el resto se reparte en las posiciones α (fig. 1). Sin embargo, en las fórmulas infantiles la cantidad de palmítico en posición β es del 6-12%. La importancia de esto radica en que la colipasa dependiente de la lipasa pancreática hidroliza de manera preferente la posición α y da lugar a los ácidos grasos libres correspondientes. Sin embargo, no hidroliza la posición β, con lo que el ácido graso queda unido al glicerol formando un 2-monoglicérido que forma micelas mixtas con las sales biliares y es fácilmente absorbido. Sin embargo, los ácidos grasos libres se absorben mal y tienden a unirse al calcio formando jabones cálcicos insolubles, que son eliminados por las heces (fig. 2).

Figura 1. Diferente porcentaje de palmítico en posición β en la leche materna y en las fórmulas infantiles.

Figura 2. La lipasa pancreática actúa sobre el palmítico en posición α y da lugar a 2 ácidos grasos libres que se absorben mal y forman jabones cálcicos insolubles que son eliminados en las heces. El palmítico en posición β queda unido al glicerol y es absorbido por la mucosa intestinal.

Debido a los recientes avances en tecnología de los lípidos, actualmente se pueden sintetizar triglicéridos con palmitato en posición preferente β. Se trata de una preparación a base de aceites vegetales (BETAPOL®) en la que se realiza una interesterificación de una grasa rica en tripalmitina con ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados en presencia de una lipasa pancreática selectiva para la posición α. En este proceso se reemplaza el palmítico de estas posiciones por oleico y linoleico. Mediante esta técnica es posible obtener triacilgliceroles sintéticos con varias proporciones de palmitato en posición β.

Los estudios realizados con leches que contienen esta modificación de los triglicéridos han demostrado que las heces de estos niños presentan una dureza significativamente menor que las de los alimentados con fórmula infantil estándar, y que esto se corresponde con un menor contenido de jabones cálcicos. Asimismo, se abre la posibilidad de que estas leches modificadas, además de mejorar el estreñimiento, mejoren el contenido mineral óseo de estos niños, al permitir una mejor absorción del calcio de la leche24-26.

Fórmulas infantiles y desarrollo cognitivo

Las fórmulas infantiles contienen de forma obligada los ácidos grasos esenciales, linoleico y alfa-linolénico. Desde hace pocos años, algunas fórmulas han introducido sus derivados, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFAS), araquidónico y docosahexanoico (DHA) en cantidades similares a las encontradas en la leche materna.

La base que lo justifica está en que los niños alimentados con fórmulas infantiles, tanto a término como prematuros, tienen una cantidad significativamente menor de araquidónico y DHA en plasma y en los fosfolípidos de la membrana de los eritrocitos, y menos DHA en la corteza cerebral que los alimentados con leche materna. Por tanto, aunque hay evidencias que indican que el lactante es capaz de sintetizar el araquidónico y DHA a partir de sus precursores los ácidos grasos esenciales, este proceso no es lo suficientemente eficaz como para dar lugar a la cantidad que satisfaga las demandas durante este período de rápido crecimiento cerebral. Por todo ello, parece existir una dependencia de la oferta dietética de estos ácidos grasos, y no es suficiente el aporte abundante de sus precursores, como ocurre en las fórmulas infantiles estándar.

Durante los últimos años se han realizado diversos estudios con el objetivo de valorar el efecto de los LC-PUFAS sobre el crecimiento, la función visual y el desarrollo psicomotor. La Cochrane Library ha publicado en 2003 una revisión de los 9 mejores estudios realizados en este campo hasta junio de 200127. La mayoría de los estudios indican que los niños alimentados con estas leches tienen un crecimiento normal. En el momento actual existe escasa evidencia que apoye que la complementación de las leches infantiles con LC-PUFAS confiera un beneficio en el desarrollo visual y general de los niños a término. Sólo han podido observarse efectos menores sobre la agudeza visual y un efecto beneficioso sobre la capacidad de procesamiento de la información. La mayoría de los estudios no encuentra diferencias en el desarrollo psicomotor y sólo en algunos existen diferencias iniciales que desaparecen en el seguimiento a largo plazo. Estudios realizados en recién nacidos a término después de la fecha de la última revisión de la Cochrane Library no han encontrado diferencias en cuanto al desarrollo psicomotor, el procesamiento de la información, la adquisición del lenguaje, la agudeza visual y el crecimiento durante los primeros 14 meses de vida, en niños alimentados con leches enriquecidas con LC-PUFAS28.

Sin embargo, un grupo de los investigadores que han efectuado la mayoría de los estudios en el campo de los LC-PUFAS, reunidos bajo el patrocinio de la Child Health Foundation, realizaron una revisión de los estudios llevados a cabo hasta el momento y recomendaron que las fórmulas infantiles para niños a término deben contener al menos un 0,2% del total de los ácidos grasos como DHA y un 0,35% como araquidónico. Estos valores se consideran prudentes, ya que se encuentran en el valor más bajo del contenido de la leche materna. Dado que los niños pretérmino poseen una menor cantidad total de araquidónico y DHA, éstos deben incluirse en cantidades de, al menos, el 0,35% como DHA y el 0,4% como araquidónico29.

Leches infantiles complementadas con nucleótidos

Los nucleótidos son componentes intracelulares que participan en numerosos procesos bioquímicos esenciales del metabolismo celular, incluyendo la codificación de la información genética, y como mediadores en el metabolismo energético. Se pensaba que el organismo compensaba los períodos de mayores necesidades de nucleótidos, como ocurre en la ingesta limitada, el rápido crecimiento o la enfermedad, mediante su síntesis endógena; sin embargo, los nucleótidos exógenos parecen particularmente beneficiosos para el lactante y pueden considerarse nutrientes "condicionalmente esenciales" en períodos tempranos de la vida.

Hace aproximadamente 10 años se comenzó a añadir nucleótidos a las fórmulas infantiles en las cantidades que entonces se creía que eran las contenidas en la leche materna. En la actualidad, se sabe que la cantidad de nucleótidos de la leche materna se ha subestimado30 y, con la tecnología actual, se ha constatado que la cantidad de estos productos en la leche humana se encuentra en torno a los 72 mg/l.

El efecto de la complementación de nucleótidos en las fórmulas infantiles se ha estudiado, sobre todo, en los campos del desarrollo inmunológico y en la protección sobre las infecciones. Los niños alimentados con fórmulas fortificadas con nucleótidos tienen una mayor respuesta de anticuerpos frente a la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y la difteria31, y una menor frecuencia de episodios de diarrea infecciosa32. El mecanismo de acción es poco claro, y se ha especulado la posibilidad de que los nucleótidos aumenten la respuesta de los linfocitos T cooperadores.

Leches infantiles con efecto bifidógeno

Los oligosacáridos de la leche materna están formados por la adición secuencial de una serie de monosacáridos a la molécula de lactosa, con lo que se forman estructuras lineales o ramificadas de las que probablemente hay miles. Su cantidad no se relaciona con el tipo de dieta de la madre, sino que están determinados genéticamente y muy en relación con el grupo sanguíneo materno33.

Desempeñan, entre otras funciones, un papel en la resistencia a la infección intestinal, de forma indirecta actuando como un prebiótico. Al ser sustancias básicamente resistentes a la digestión enzimática en el tracto digestivo superior, llegan al colon, donde presentan una fermentación selectiva por ciertas bacterias, consideradas beneficiosas, que favorecen el desarrollo de una flora "bifidógena" protectora. Por otra parte, actúan de forma directa uniéndose a enteropatógenos y enterotoxinas, dado que tienen una estructura homóloga a la de los receptores de las células intestinales; de esta manera compiten e impiden que los gérmenes enteropatógenos infecten el enterocito34.

Los estudios sobre la adición de oligosacáridos a las fórmulas infantiles son recientes y todavía muy escasos. En el estudio de Moro et al35, publicado en 2002, se valora el efecto de una mezcla de galactooligosacáridos y fructoligosacáridos sobre la flora intestinal de recién nacidos a término con el objetivo de valorar si ejercen un efecto bifidógeno. Esta mezcla trata de mimetizar el tamaño molecular de los oligosacáridos de la leche materna, y en ella dominan en un 90% los galactooligosacáridos. Estos productos ya se han utilizado en alimentación infantil, dado que están presentes en todos los productos bajos o sin lactosa, como consecuencia de su digestión enzimática. Las heces de los niños alimentados con leche complementada muestran cifras de bifidobacterias y lactobacilos superiores, y un pH inferior al de las heces de los niños con leche sin complementar, y se evidencia, asimismo, que las cifras son dependientes de la dosis, lo que indica que los oligosacáridos alcanzan el colon e interactúan con la flora intestinal. Asimismo, objetivan que la leche complementada con oligosacáridos da lugar a deposiciones más blandas de forma dependiente de la dosis. La formula estudiada fue segura y bien tolerada como se demuestra por un desarrollo ponderoestatural normal y ausencia de efectos secundarios.

En septiembre de 2001, el Comité de Nutrición de las Comunidades Europeas decidió que no había inconveniente en la inclusión de oligosacáridos (oligofructosa e inulina) en las leches de inicio y de continuación hasta una dosis de 0,8 g/dl36,37.

Con el mismo objetivo de conseguir una flora fecal similar a la de los niños lactados al pecho se efectúa la suplementación de las fórmulas infantiles con probióticos, habitualmente cultivos de bifidobacterias o lactobacilos. Aunque estos gérmenes suelen detectarse en las heces de niños alimentados con dichas fórmulas, existen grandes diferencias en su cantidad utilizando el mismo producto y a la misma dosis, en probable relación con factores del huésped en el proceso de colonización.

En general, se considera que la introducción de prebióticos es una manera más natural de modificar la flora intestinal que la adición de probióticos38.

Leches infantiles con menor contenido proteínico

El contenido proteínico total de la leche madura y de las leches de inicio difiere de forma considerable. La leche materna tiene de 8 a 9 g/l, o 1,3 g/100 kcal, mientras que las leches infantiles tienen 15 g/l o 2,2 g/100 kcal. La cantidad de proteínas de las leches infantiles debe ser superior, para asegurar el contenido necesario de triptófano. Las consecuencias que a largo plazo puede tener este régimen rico en proteínas en este período de la vida han sido poco estudiadas, pero los especialistas están de acuerdo en recomendar una reducción de la cantidad de las proteínas de las leches de inicio para disminuir las sobrecargas metabólica y renal en los primeros meses de vida.

Un nuevo procedimiento en el fraccionamiento del suero láctico ha permitido elaborar una leche de inicio con una concentración proteínica similar a la de la leche materna, con un predominio de la alfalactoalbúmina, rica en triptófano, y un perfil de aminoácidos mejorado. Esta nueva fórmula ha sido estudiada por Rähïa et al39, que objetivaron un perfil plasmático de aminoácidos próximo al de la alimentación al pecho y menor sobrecarga renal. La leche de estudio fue bien tolerada y dio lugar a un crecimiento similar al de la alimentación con leche materna.

Leches para prematuros

El objetivo en la alimentación del niño prematuro es conseguir un crecimiento y una composición corporal similares a los de un feto sano de la misma edad gestacional sin inducir deficiencias nutricionales ni sobrecargas. La leche materna será la elección si puede disponerse de ella, no sólo por sus ventajas psicológicas, antiinfecciosas y de mejor biodisponibilidad de los diferentes nutrientes, sino también porque la leche temprana de madres de prematuros es más densa en nutrientes que la de madres de recién nacidos a término. Sin embargo, la leche materna es deficitaria en algunos nutrientes y debe complementarse con proteínas, calcio, fósforo, sodio, vitaminas (rivoflavina, vitaminas A y D) y energía, para conseguir el crecimiento óptimo del niño prematuro.

Cuando no es posible la lactancia materna se utilizarán las fórmulas de prematuros que deben cumplir unas recomendaciones sobre su composición en cuanto a energía, principios inmediatos y minerales40-43.

Energía. Para una ingesta media de 110-135 kcal/kg/día se estima que la densidad calórica debe oscilar entre 67 y 94 kcal/100 ml. Esta mayor densidad calórica permite la ingesta de menores volúmenes en niños cuya capacidad gástrica está limitada o precisan restricción de fluidos.

Proteínas. La relación proteínas/calorías debe ser de 2,5-3,6 g/100 kcal. Para la ingesta calórica diaria anteriormente mencionada, la cantidad total de proteínas será de 2,8 a 4,9 g/kg/día, con predominio de las proteínas séricas para que el aminograma sea similar al de los prematuros lactados al pecho. Debe añadirse taurina, considerada como "condicionalmente" esencial en estos niños. A falta de estudios suficientes, se recomienda que la carnitina y los nucleótidos se añadan en cantidades similares a las halladas en la leche materna.

Hidratos de carbono. Las cantidades recomendadas oscilan entre 9,6 y 12,5 g/100 kcal. La lactosa debe ser el hidrato de carbono mayoritario. No obstante, dado que existe una menor actividad lactasa, se recomienda la sustitución de parte de la lactosa por polímeros de glucosa para evitar los efectos secundarios de una teórica malabsorción de lactosa, al tiempo que se favorece el vaciamiento gástrico y se consigue una mayor densidad calórica, sin aumento de la osmolaridad.

Grasas. Se recomienda entre 4,4 y 5,7 g/100 kcal. Se incorporan triglicéridos de cadena media debido a su completa absorción, de preferencia en la zona gástrica, y a su rápida oxidación. Además de los ácidos grasos esenciales, se recomienda añadir sus metabolitos activos, el araquidónico y el DHA, como se ha comentado previamente en el apartado de leches infantiles y desarrollo cognitivo.

Calcio y fósforo. Para conseguir una adecuada mineralización ósea del pretérmino y evitar la enfermedad metabólica ósea se requiere un mayor aporte de calcio (123-185 mg/100 kcal) y de fósforo (82-109 mg/100 kcal) con una relación calcio:fósforo de 1,7.

Durante el período de transición, cuando el crecimiento es variable y los niños están metabólicamente inestables, todos los prematuros, independientemente del peso al nacimiento, deben recibir una combinación de alimentación parenteral y leche materna sin complementación, o fórmula para prematuros, comenzando por pequeñas cantidades como nutrición enteral mínima o trófica41.

Cuando alcanzan el período de crecimiento estable, está indicado el uso de fortificantes en la leche materna en niños con edad gestacional inferior a las 32 semanas o peso al nacimiento inferior a 1.500 g, hasta que puedan alimentarse al pecho (edad posnatal de 34 a 38 semanas y peso de 1.800 a 2.000 g). Si la lactancia materna no es posible, se continuará con la leche de prematuros hasta el alta, en cuyo momento se pasará a una leche para niños a término. En niños con peso al nacimiento inferior a 1.000 g, con displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita o que mantienen un percentil inferior al 3 en su crecimiento debe mantenerse la fórmula de prematuros tras el alta41.

En la actualidad, existe en el mercado una fórmula con la misma complementación que las leches de prematuros, excepto que no contiene araquidónico y DHA, cuyo precio es inferior a estas últimas y que está diseñada para utilizar al alta hospitalaria antes de pasar a una fórmula de niño a término.

Evidencia científica en los estudios sobre leches infantiles

Los ensayos clínicos realizados en los últimos años para valorar la eficacia de las nuevas modificaciones en las leches infantiles han dado resultados muy dispares y de difícil comparación, debido a diferencias en la metodología utilizada. Esto ha dificultado la realización de metaanálisis, por lo que, con frecuencia, las conclusiones se han fundado en la opinión de comisiones de expertos.

En un esfuerzo para subsanar estos problemas y conseguir que los estudios en nutrición infantil tengan una adecuada calidad científica al tiempo que sean fácilmente comparables, la ESPGHAN44 ha publicado recientemente una serie de datos básicos que deben ser incluidos en los estudios en los que se valora la eficacia de las leches infantiles en términos de crecimiento y desarrollo. Esto dotará a los estudios de una estructura básica común que permitirá extraer conclusiones que hoy en día es imposible obtener.

Bibliografía recomenda

ESPGAN Committee on Nutrition. Guidlines on infant nutrition II. Recommendation for the composition of follow-up formula and Beikost. Acta Pediatr Scand 1981;(Suppl)287:1-25.
En este segundo documento se abunda en las recomendaciones para las fórmulas de continuación. Tanto éste como el anterior son imprescindibles para comprender las características que deben cumplir las leches para lactantes.

Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Koletzko B, Lafeber HL, Michaelsen KF, et al. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: A commentary by ESPGHAN Committee on Nutrition. J Ped Gastroenterol Nutr 2002;34:496-8.
Último documento del comité de nutrición de la ESPGHAN sobre leches antirreflujo o antirregurgitación. Se efectúan indicaciones más estrictas sobre su uso que lo indicado previamente en otros documentos sobre el tratamiento nutricional del reflujo gastroesofágico.

Simmer K. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003.
Revisión sistemática de los estudios de mayor calidad sobre la complementación de las fórmulas infantiles con ácido araquidónico y docosahexanoico. En ella se muestra la falta de evidencia científica que demuestre que la adición de dichos ácidos grasos dé lugar a un beneficio claro y que se mantenga a largo plazo.

American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Subcommittee on Nutrition of Preterm Infants. Guidelines of the evaluation of the safety and suitability of new infant formulas for feeding preterm infants. Report for the Food and Drug Administration. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 1998; p. 1-31.
Recomendaciones nutricionales para niños prematuros y características que deben cumplir las fórmulas dirigidas a estos pacientes dictadas por la Academia Americana de Pediatría y que se basan en la evidencia científica actual.

ESPGAN Committee on Nutrition. Guidlines on infant nutrition I. Recommendation for the composition of an adapted formula. Acta Pediatr Scand 1977;(Suppl)262:1-22.
La ESPGAN, en este documento, explica las recomendaciones de composición de las fórmulas adaptadas para los diversos nutrientes, basándose en las evidencias científicas disponibles.

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