Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2004;2:137-45 - Vol. 2 Núm.3

Leucemias

Álvaro Lassaletta a, Luis Madero b

a Servicio de Hematooncología. Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús. Madrid. España. lassalvaro@yahoo.com
b Servicio de Hematooncología. Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús. Madrid. España. lmadero.hnjs@salud.madrid.org

Artículo

Puntos clave

  • Las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) son las neoplasias más frecuentes en la edad pediátrica.
  • El diagnóstico de una leucemia aguda se realiza siempre mediante el examen del aspirado de médula ósea.
  • Los tratamientos actuales de las LLA cada vez son más individualizados y dependen del grupo de riesgo asignado al paciente.
  • Es característico de los pacientes con leucemia aguda mieloblástica el presentar mayor número de complicaciones hemorrágicas y un estado general más deteriorado que los pacientes con LLA.
  • La leucemia aguda promielocítica es la leucemia aguda mieloblástica de mejor pronóstico. El tratamiento se realiza con ácido transretinoico asociado a la quimioterapia.

Lectura rápida

  • Las leucemias constituyen el grupo de las neoplasias malignas más frecuentes en la edad pediátrica y son la causa más frecuente de mortalidad relacionada con el cáncer en la infancia.
  • Las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) comprenden el 80% de todas las leucemias agudas en la infancia.
  • Leucemia linfoblástica aguda
    Epidemiología

    El pico de incidencia en las LLA es entre los 2 y 5 años, y es algo más frecuente en los varones y en los países industrializados.
  • Etiopatogenia
    Las LLA son el resultado de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que forma un clon de células idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación.
  • Clínica
    Las manifestaciones clínicas de los pacientes con LLA son la consecuencia de la ocupación de la médula ósea y de la infiltración de otros tejidos por los linfoblastos.
  • Diagnóstico
    Para establecer el diagnóstico de una leucemia siempre se debe realizar un aspirado de médula ósea, en el que observaremos una médula hipercelular, ocupada en un porcentaje mayor del 25% por células blásticas.
  • Tratamiento
    El tratamiento de las LLA tiene 3 fases: la inducción, la consolidación y el mantenimiento. En total, la duración del tratamiento es como mínimo de 2 años.
  • Los tratamientos de la LLA en la edad pediátrica continúan mejorando en la actualidad. Las tasas de curación se aproximan al 75-85% de todas las LLA pediátricas.
  • En todos los varones con leucemia aguda se debe realizar siempre una exploración de los testículos. El aumento indoloro del tamaño de un testículo puede ser un signo de recaída de la leucemia.
  • Leucemias agudas mieloblásticas
    Son menos frecuentes pero de peor pronóstico que las LLA. Son la causa del 30% de las muertes por leucemia en la infancia. Los síntomas son más pronunciados que en la LLA y estos pacientes presentan con frecuencia un estado general más afectado en el momento del diagnóstico.
  • Es necesaria la presencia de al menos un 30% de blastos en el aspirado de médula ósea para su diagnóstico.
  • Si se dispone de un donante familiar histocompatible, el trasplante de progenitores hematopoyéticos está recomendado como tratamiento de consolidación.
  • Leucemia promielocítica Presenta un pronóstico excelente. Puede cursar con una coagulación intravascular diseminada al diagnóstico. El tratamiento con ácido transretinoico asociado a los citostáticos habituales ha mejorado notablemente el pronóstico de la enfermedad.

Las leucemias constituyen el grupo de las neoplasias más frecuentes en la infancia y suponen aproximadamente un tercio del total. Son enfermedades causadas por proliferaciones clonales malignas de células precursoras hematopoyéticas en distintos grados de diferenciación. A excepción de la leucemia mieloide crónica, que se observa en menos de un 5% de los casos de leucemia pediátrica, el resto corresponde a leucemias agudas. Las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) comprenden el 80% de todas las leucemias agudas, con una incidencia máxima a los 4 años de edad. El 20% restante corresponde a leucemias mieloblásticas agudas (LMA), que tienen una incidencia mayor en el primer año de vida y en la pubertad. Dada su frecuencia, en este capítulo nos extenderemos más en las LLA.

Leucemia linfoblástica aguda

Los avances en el tratamiento de la LLA acaecidos en los últimos 50 años han hecho que una enfermedad irremediablemente fatal a mediados del siglo xx haya pasado a ser una patología con un 75% de curación global.

Epidemiología

La LLA es la enfermedad maligna más frecuente en la edad pediátrica. Constituye un 25% de los tumores pediátricos y el 75% de todas las leucemias pediátricas. El pico de incidencia se sitúa entre los 2 y 5 años. En países con poblaciones heterogéneas se ha observado un aumento de frecuencia en la raza blanca1. Es algo más frecuente en los varones, sobre todo en la edad puberal. Desde el punto de vista geográfico, la LLA es más frecuente en los países más industrializados. Se cree que esto es debido a la mayor exposición a los agentes leucemogénicos en dichos países2.

Etiopatogenia

La LLA es la consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación. La secuencia de eventos que llevan a la transformación maligna es multifactorial. Estos eventos se producen durante el desarrollo linfoide, momento en el que los precursores linfoides tienen mayor riesgo de presentar mutaciones espontáneas debido a la alta tasa de proliferación de estas células y al reordenamiento genético que se lleva a cabo en ese proceso. La acumulación de estos linfoblastos en la médula ósea y en diversos órganos provoca las manifestaciones clínicas de las LLA3,4.

Todavía no se conoce la causa de la mayoría de las LLA. Los factores genéticos tienen cada vez un papel más importante en su etiología. Se han identificado múltiples translocaciones cromosómicas en las LLA. Las más importantes se recogen en la tabla 1. Existe un mayor riesgo de desarrollar leucemia aguda en pacientes con síndrome de Down5 (hasta 15 veces más que en la población normal), de Schwachman, de Klinefelter, neurofibromatosis y en síndromes caracterizados por fragilidad cromosómica como la ataxia-telangiectasia, síndrome de Bloom o la anemia de Fanconi. La frecuencia de LLA es mayor entre familiares de pacientes afectados. Todos estos pacientes representan una minoría de casos de LLA. Los factores que se han asociado claramente a un mayor riesgo de presentar LLA son el sexo masculino, la edad entre 2 y 5 años, la raza caucásica, un nivel socioeconómico alto, la exposición intraútero a radiaciones ionizantes y la exposición posnatal a la radiación causada por bombas atómicas o tratamientos con radioterapia. Menos concluyentes son la edad materna avanzada, el peso elevado al nacimiento y la historia de abortos de repetición en la madre. No se ha comprobado asociación clara entre el riesgo de desarrollar LLA y los campos electromagnéticos de baja frecuencia o la exposición al radón. Se viene dando mucha importancia en los últimos años a la posible etiología viral en las LLA. La única asociación clara descrita en pacientes pediátricos hasta ahora ha sido el virus de Epstein-Barr en el linfoma tipo Burkitt y algunos tipos de linfoma de Hodgkin6.

Clasificación

Morfológica. Se han realizado múltiples clasificaciones morfológicas de las LLA. Sólo una, la realizada por el grupo de trabajo French-American-British (FAB), tiene una aceptación universal (tabla 2).

Inmunobiológica. La aparición de los anticuerpos monoclonales y las mejoras en las técnicas de citometría de flujo y de reacción en cadena de la polimerasa han permitido clasificar las LLA en distintos tipos según el estadio madurativo de sus linfoblastos (fig. 1). Esta clasificación es la más utilizada en la actualidad y tiene implicaciones pronósticas y para el tratamiento.

Figura 1. Modelo de diferenciación linfocitaria basado en los estados de maduración y desarrollo, por la presencia de antígenos en la superficie celular identificados por anticuerpos monoclonales y por la expresión de inmunoglobulinas (Ig) en el citoplasma o en la superficie. LLA: leucemia linfoblástica aguda.

Citogenética. Los avances de las técnicas y conocimientos de la biología molecular de los últimos años han permitido identificar casi el 100% de las anomalías citogenéticas de las células leucémicas. Éstas pueden afectar al número total de cromosomas o a su estructura. Se ha comprobado que la hiperdiploidía (aumento del número de cromosomas) en los linfoblastos es un factor de buen pronóstico. En la actualidad sabemos que esto probablemente es debido a que las células leucémicas hiperdiploides tienen una mayor predisposición a la apoptosis porque son capaces de acumular mayor concentración de metabolitos activos del metotrexato (poliglutamatos) y por ello son más sensibles a este fármaco. De todas las anomalías cromosómicas estructurales, las translocaciones son las más frecuentes7. Las más características se describen en la tabla 1.

Clínica

En general, las manifestaciones clínicas de los pacientes con LLA son bastante inespecíficas. Los signos y síntomas que presentan estos pacientes son la consecuencia de la infiltración de la médula ósea y de los tejidos extramedulares por parte de los linfoblastos. Las manifestaciones más frecuentes en el momento del diagnóstico son las relacionadas con la anemia, neutropenia y trombopenia como consecuencia del fallo de la hematopoyesis: palidez, astenia, equimosis y petequias, dolores óseos y fiebre, entre otros (tabla 3). Dos terceras partes de los pacientes presentan algún grado de hepatosplenomegalia por lo común asintomática. Los pacientes con LLA de estirpe T, generalmente de mayor edad, presentan manifestaciones clínicas características, como mayor frecuencia de masa mediastínica, mayor porcentaje de afectación del sistema nervioso central, etc.8. La exploración física debe ser exhaustiva y minuciosa, sin olvidar nunca la exploración de los testículos en el varón. En las figuras 2 y 3 se muestran algunas manifestaciones clínicas de la LLA. Los dolores referidos a los huesos largos y las artralgias no son infrecuentes en estos pacientes y pueden confundirnos en el diagnóstico diferencial con enfermedades reumatológicas de la infancia como la artritis crónica juvenil. En la tabla 4 se enumeran algunas de las enfermedades que deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las leucemias.

Figura 2. Lactante de 2 meses con leucemia congénita. Se aprecia lesión cutánea que corresponde a una infiltración blástica.

Figura 3. Infiltración renal masiva en niña de 14 años con leucemia linfoblástica aguda de células T.

Diagnóstico

La prueba complementaria que más frecuentemente confirma la sospecha clínica inicial de una LLA es el hemograma. En él podemos encontrar leucocitosis en el 50% de los casos, anemia en el 80% y trombopenia menor de 100.000/µl en el 75% de los pacientes. En el examen de la extensión periférica pueden observarse los linfoblastos, aunque en algunas ocasiones no aparecen. El diagnóstico de una leucemia aguda siempre debe realizarse con el aspirado de médula ósea. La presencia de al menos un 25% de blastos en la médula ósea confirma el diagnóstico de leucemia. El diagnóstico de LLA se establecerá con los estudios de inmunofenotipo, biología molecular y citogenética de dicho aspirado. Se deberá realizar examen del líquido cefalorraquídeo en toda leucemia al diagnóstico, para descartar la afectación del sistema nervioso central. Una radiografía de tórax inicial permitirá conocer la existencia de una masa mediastínica (más frecuente en LLA de estirpe T). Otros estudios que se efectúan en el momento del diagnóstico son: ecografía abdominal, serie ósea, estudio cardiológico (previo al tratamiento, que incluye cardiotóxicos), bioquímica sanguínea (incluyendo lactatodeshidrogenasa, ácido úrico, calcio, fósforo, transaminasas, etc.), estudio de coagulación, serologías (hepatitis viral, virus de la inmunodeficiencia humana, herpes, citomegalovirus, etc.), inmunoglobulinas y complemento. Si el paciente presenta fiebre, se deben obtener cultivos de sangre, orina y de cualquier lesión sospechosa e iniciar el tratamiento antibiótico adecuado7.

Tratamiento

La evaluación inicial y el tratamiento de los pacientes con leucemia requieren técnicas de laboratorio sofisticadas y personal entrenado especialmente en el manejo de estos niños. Se recomienda que estos niños sean tratados en centros especializados de hematooncología infantil.

La mayor tasa de curación de los pacientes con LLA en los últimos años se debe sobre todo a la utilización de tratamientos dirigidos a los distintos grupos de riesgo. Estos grupos o categorías de pacientes podrían dividirse en 5 apartados9:

Riesgo bajo: LLA de estirpe celular B, edad entre 1 y 9 años, recuento leucocitario inicial menor de 50.000/µl y presentar la fusión TEL-AML1 y/o las trisomías 4, 10 y/o 17. Los pacientes que cumplen estos criterios tienen un pronóstico excelente.

­Riesgo estándar: las mismas características que el grupo de riesgo bajo pero sin presentar las alteraciones citogenéticas (fusión TEL-AML1 o trisomías).

Riesgo alto: resto de los pacientes con LLA de estirpe B y pacientes con LLA de estirpe T (excepto los que expresan el gen HOXBII).

­Riesgo muy alto: este grupo lo constituye un reducido número de pacientes, formado principalmente por los enfermos que no logran una remisión completa tras el tratamiento de inducción y aquéllos con cromosoma Filadelfia positivo t(9:22).

Lactantes: la leucemia en el lactante (niños menores de 1 año), por su peor pronóstico, se considera un grupo de riesgo aparte10.

Aunque el tratamiento de la LLA debe ser dirigido y específico para los distintos grupos de riesgo, el tratamiento en todos ellos comprende las siguientes fases: inducción de la remisión, tratamiento del sistema nervioso central, intensificación (consolidación) y mantenimiento7.

Tratamiento de inducción. El objetivo inicial de todo tratamiento de una LLA es inducir una remisión completa con una recuperación de la hematopoyesis normal. Obtener la remisión completa es la base del tratamiento de la LLA y un requisito imprescindible para obtener una supervivencia prolongada. Definimos remisión completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en la exploración física ni en el examen de sangre periférica ni de médula ósea. La remisión completa incluye también la ausencia de afectación del sistema nervioso central o de afectación extramedular.

El tratamiento de inducción incluye necesariamente un glucocorticoide, un alcaloide de la vinca, vincristina y por lo menos otro fármaco (antraciclina o asparraginasa). Algunos protocolos que incluyen un cuarto fármaco como la daunorrubicina han demostrado prolongar la duración de la remisión completa incluso en grupos de riesgo alto.

El fracaso de la inducción es un acontecimiento raro que tan sólo ocurre en un porcentaje inferior al 5% de los pacientes pediátricos con LLA y determina un pronóstico muy desfavorable11,12.

Tratamiento de intensificación (consolidación). En la fase de consolidación se administra un tratamiento intensivo inmediatamente después de finalizar el tratamiento de inducción, que se ha mostrado muy efectivo sobre todo en los pacientes de alto riesgo.

La intensificación retardada o la reinducción promulgada por el grupo BFM (Berlín-Frankfurt-Munich) es probablemente el régimen más utilizado. Consiste en una repetición del tratamiento de inducción a los 3 meses de la remisión completa y su beneficio es claro en los pacientes de riesgo estándar13,14.

Tratamiento de mantenimiento. Los pacientes con LLA requieren un tratamiento prolongado de mantenimiento. Con las nuevas y sofisticadas técnicas de laboratorio los investigadores han comprobado que en pacientes que están en aparente remisión completa puede existir enfermedad oculta (enfermedad mínima residual). La combinación de metotrexato administrado semanalmente y 6-MP a diario constituye el tratamiento estándar de mantenimiento en las LLA. En la actualidad la norma general es prolongar el tratamiento un total de 2 años o 2 años y medio. Muchos investigadores prefieren ampliarlo a 3 años en el caso de los varones, por su peor pronóstico comparado con el sexo femenino7.

Tratamiento del sistema nervioso central. La importancia de la afectación del sistema nervioso central en el tratamiento de la LLA estriba en que dicho sistema actúa como un "refugio" para las células leucémicas que residen en él, al quedar protegidas por la barrera hematoencefálica de las dosis terapéuticas sistémicas de los distintos quimioterápicos. Actualmente, la mayoría de los protocolos en Europa y EE.UU. han prescindido de la irradiación intracraneal como profilaxis del sistema nervioso central y se utiliza mayoritariamente la profilaxis intratecal con metotrexato en monoterapia, junto con la quimioterapia intensiva sistémica.

Trasplante hematopoyético. En las últimas 2 décadas los avances en el campo de los trasplantes de progenitores hematopoyéticos han sido notables. Destacan la mejoría en la prevención de la enfermedad del injerto contra huésped, el desarrollo de los bancos de donantes no emparentados, la disminución del tiempo de injerto hematopoyético y las mejorías en el tratamiento de soporte.

Sin embargo, el desarrollo paralelo de la quimioterapia hace que en la actualidad las indicaciones de trasplante hematopoyético en pacientes en primera remisión sean difíciles de establecer y tan sólo se aceptan como claras en los pacientes con cromosoma Filadelfia positivo y en pacientes que no alcanzan la remisión completa al finalizar el tratamiento de inducción15,16.

Tratamiento de las recaídas. La recidiva medular es la principal forma de fracaso del tratamiento en los pacientes con LLA. Las 2 posibilidades de tratar una recaída medular son la quimioterapia y el trasplante de progenitores hematopoyéticos. En todos los estudios la recaída medular que ocurre durante el tratamiento o en los 6 meses posteriores a la finalización de éste se ha asociado a un pronóstico muy pobre. La duración de la primera remisión es un factor de gran valor predictivo para la duración de la segunda remisión. En opinión de muchos autores, la única opción terapéutica para los pacientes que tienen una recaída temprana es el trasplante de progenitores hematopoyéticos17.

En los últimos años la detección de enfermedad mínima residual se está estableciendo como un pilar básico para el diagnóstico de recaídas tempranas y para el seguimiento de la enfermedad18-20.

Efectos adversos del tratamiento. La supervivencia cada vez más prolongada de los pacientes con LLA se consigue a expensas de mayores efectos secundarios del tratamiento antileucémico. Además, estos pacientes presentan depresiones frecuentes secundarias a la prolongada hospitalización, al cambio de aspecto físico y a la toxicidad elevada de la quimioterapia.

El uso continuado de corticoides durante la reinducción y la consolidación se ha visto asociado a un mayor índice de necrosis óseas y a la disminución de la mineralización ósea. Existen complicaciones trombóticas que se deben al aumento del uso de la asparraginasa y a la utilización de vías centrales. El empleo continuado de antraciclinas tiene el riesgo potencial de producir cardiomiopatía. Se ha estimado que el riesgo de neoplasias malignas secundarias en los niños con LLA a los 5-24 años del diagnóstico inicial se encuentra entre un 3 y un 12%.

Futuro

A pesar de que la tasa de curación total para la LLA se va incrementando progresivamente cada año, existe en la actualidad un 20-25% de pacientes que fallecen por esta enfermedad, así como un número no despreciable de supervivientes que a largo plazo presentan complicaciones secundarias al tratamiento recibido que limitan su calidad de vida.

En los últimos años las investigaciones se están encaminando hacia el estudio de los diversos polimorfismos genéticos de las enzimas que metabolizan los distintos fármacos, así como de las proteínas transportadoras de fármacos y sus lugares de acción4. También se están realizando grandes esfuerzos para identificar nuevos agentes quimioterápicos y nuevas modalidades terapéuticas. La identificación de oncoproteínas específicas y la comprensión de los procesos moleculares que regulan la supervivencia y la apoptosis de las células leucémicas han permitido desarrollar nuevos agentes que van dirigidos a dianas moleculares específicas. Probablemente, una de las investigaciones más prometedoras para el futuro es el desarrollo de nuevas vacunas antitumorales para prevenir las recaídas, mediante la estimulación del sistema inmunitario del huésped frente a las células leucémicas11.

A pesar de todos estos adelantos moleculares, farmacológicos, genéticos, etc., que hacen que cada vez el tratamiento de estos pacientes sea más "sofisticado", nunca deberemos perder de vista al paciente como individuo, ofreciéndole en todo momento apoyo social, educacional y familiar que le permitan, por encima de todo, mantener una calidad de vida acorde con su edad y con la fase del tratamiento en la que se encuentra.

Leucemia mieloblástica aguda

La LMA representa un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que derivan de los precursores mieloides, monocíticos, eritroides y megacariocíticos de la médula ósea. Aunque no es tan frecuente como la LLA (tan sólo el 15-25% de las leucemias pediátricas), es la causa del 30% de las muertes por leucemia en la infancia21.

La clasificación de las LMA se basa en los criterios morfológicos y citogenéticos de la clasificación FAB que trata de designar una línea celular predominante y un determinado grado de maduración a cada subtipo de leucemia (tabla 5).

Las manifestaciones clínicas de la LMA son la consecuencia (como en la LLA) de la infiltración de la médula ósea y de otros órganos por las células tumorales. Los síntomas constitucionales (anorexia, astenia y pérdida de peso) son más pronunciados que en la LLA, y estos pacientes presentan con frecuencia un estado general más afectado en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, hemorragia de la mucosa oral, púrpura, petequias) son más llamativas que en las LLA, sobre todo en la leucemia promielocítica, que puede cursar con una coagulación intravascular diseminada en el momento del diagnóstico. La hiperleucocitosis (sobre todo si es mayor de 100 x 109/µl), el síndrome de lisis tumoral y las complicaciones hemorrágicas precisan un tratamiento urgente y agresivo al diagnóstico de estos pacientes, puesto que son la principal causa de mortalidad aguda22.

Es necesaria la presencia de al menos un 30% de blastos en el aspirado de médula ósea para el diagnóstico de LMA. Posteriormente, deben realizarse los estudios de inmunofenotipo, biología molecular y citogenética para la correcta definición del subtipo de LMA. Más del 90% de los blastos en pacientes pediátricos con LMA expresan los antígenos CD13, CD14 y CD33. El estudio inicial es similar al de la LLA, incluyendo siempre en el momento del diagnóstico un estudio de coagulación.

Los factores pronósticos favorables más importantes son: la existencia de la t(8;21), inv(16), t(9;11) y t(15;17); la remisión completa tras el primer ciclo de quimioterapia, y el subtipo FAB M4 con eosinofilia. Los factores que confieren un pronóstico desfavorable son: la monosomía del cromosoma 7; hiperleucocitosis inicial mayor de 100 x 109/µl, y un síndrome mielodisplásico asociado a la LMA11.

El tratamiento de la LMA se inicia con una inducción a la remisión que incluye profilaxis del sistema nervioso central y se continúa con un régimen de consolidación y otro de intensificación. Algunos protocolos también incluyen una fase de mantenimiento. El objetivo de la inducción es reducir la masa tumoral intra y extramedular (es decir, conseguir la remisión completa) y restablecer la hematopoyesis normal. El uso de tratamientos de inducción con citarabina e idarrubicina, con o sin etopósido, ha mejorado los porcentajes de remisión. La utilización de tratamientos intensivos de consolidación ha disminuido las tasas de recaídas. Si se dispone de un donante familiar histocompatible, el trasplante hematopoyético está recomendado como tratamiento de consolidación. Tras los tratamientos de inducción, los pacientes con LMA presentan períodos prolongados de mielodepresión, con mucositis e infecciones frecuentes asociadas, por lo que es de vital importancia administrar un tratamiento de soporte adecuado, basado en soporte transfusional, antibioterapia empírica, tratamiento antifúngico y soporte nutricional. Con las mejoras en los tratamientos, aproximadamente el 40-50% de los niños con LMA se curan4,23.

Leucemia promielocítica (M3)

Un apartado especial merece este subtipo de LMA, por su tratamiento específico y su buen pronóstico. La leucemia promielocítica comprende entre el 5 y 10% de todas las LMA. En todas las células de la leucemia promielocítica se identifica una translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17. Esta t(15;17) resulta en la fusión del gen promielocítico y un gen que codifica para uno de los receptores del ácido retinoico (gen RARα). Se ha comprobado que la administración de ácido transretinoico favorece la maduración de las células leucémicas y que, cuando se administra al inicio, reduce notablemente el riesgo de las complicaciones hemorrágicas (un porcentaje no desdeñable de leucemias promielocíticas se manifiestan con coagulación intravascular diseminada). No obstante, el ácido transretinoico no cura la enfermedad y es necesario administrar otros citostáticos como la citarabina y la daunomicina para el tratamiento de la leucemia promielocítica11,24.

En la tabla 6 se describen las principales diferencias entre las LLA y las LMA.

Bibliografía recomenda

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Es un artículo que forma parte de una serie de temas revisados en la última reunion de la Sociedad Americana de Hematología. Hace una descripción de las últimas novedades sobre las LLA. Disponible en la web, en la página oficial de la revista Hematology.

Kelly KM. Acute lymphoblastic leukemia. En: Weiner MA, Cairo MS, editors. Pediatric hematology/oncology secrets. 1st ed. Philadelphia, PA: Hanley and Belfus, 2002; p. 109-14.
Muy práctico para el residente de pediatría general. Escrito en forma de preguntas y respuestas, está muy actualizado y destaca lo que debe saber un pediatra sobre temas concretos. Muy recomendable tanto el capítulo de la LLA como el de las LMA.

Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. En: Pizzo A, Poplack D, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2001; p. 489-544.
La "biblia" de la oncología pediátrica. En la nueva edición, repasa toda la actualidad de la LLA, desde la epidemiología hasta el tratamiento. Una lectura que debe realizar todo aquel que quiera profundizar en el tema.

Ravindranath Y. Recent advances in pediatric acute lymphoblastic and myeloid leukemia. Curr Opin Oncol 2003;15:23-35.
Revisión de los avances más recientes en las LLA y LMA de los últimos años. Revisa el tratamiento así como la etiología y la patogenia de la enfermedad.

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