Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2007;5:294-7 - Vol. 5 Núm.5 DOI: 10.1016/S1696-2818(07)74150-1

Prueba de la tuberculina, técnica. indicaciones e interpretación

María José Mellado a, María José Cilleruelo b

a Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III. Madrid. España. mmellado.hciii@salud.madrid.org
b Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III. Madrid. España. mcilleruelo.hciii@salud.madrid.org

Artículo

Puntos clave

  • La prueba de tuberculina (PT) sigue siendo la base para el diagnóstico de infección o enfermedad tuberculosa en niños. La técnica debe ser rigurosa, y el resultado y la fecha deberán constar siempre por escrito.
  • En la interpretación de la PT debe considerarse siempre: la prevalencia de tuberculosis en el área, el antecedente de bacilo Calmette-Guerin (BCG), la situación epidemiológica y la situación clínica del niño.
  • En nuestro medio, se debe considerar positiva la intradermorreacción del Mantoux con 2 puntos de corte: Mantoux ≥ 5 mm en niños de riesgo por contacto con paciente bacilífero, niños con clínica y/o radiografía indicativa de enfermedad, niños inmunodeprimidos o con ingesta crónica de corticoides y seroconversión reciente de un Mantoux previamente negativo.
  • Mantoux ≥ 10 mm en el resto de los casos, incluidos niños inmigrantes, adoptados y cribados en niños sanos.
  • En situaciones de riesgo elevado de enfermedad, debe obviarse el antecedente de vacuna BCG en la interpretación de la prueba de Mantoux

La prueba de la tuberculina (PT) tiene su máxima utilidad en el diagnóstico de infección tuberculosa latente (ITBL) y enfermedad, y se considera el método de referencia, sobre todo en niños en los que el cultivo es difícil de conseguir.

El 10% de la población española es inmigrante, la mayoría de zonas endémicas de tuberculosis (TB): Ecuador, Marruecos, Colombia, Perú, este de Europa, etc. Es por tanto prioritario realizar una PT a toda persona originaria de estas zonas. En niños, la situación es todavía más especial, ya que son más vulnerables a la enfermedad, conviven en un núcleo familiar de alto riesgo y en condiciones sociosanitarias precarias. El niño adoptado debe considerarse de riesgo, pues procede de países endémicos.

La PT es un método precioso de diagnóstico de TB y requiere máxima rigurosidad en la técnica, la interpretación y la conservación. El personal responsable debe estar altamente entrenado y siempre debe dejarse constancia por escrito del resultado.

OBJETIVOS DE LA REALIZACION DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA EN NIÑOS

Los objetivos que se pretenden al realizar una PT1 son:

1. Vigilancia atenta de los niños expuestos a Mycobacterium tuberculosis (MBT), y evitar que se produzca la infección con el tratamiento postexposición.

2. Detección temprana de ITBL, que permitirá el tratamiento de la infección y evitará, con mucha probabilidad, el desarrollo de enfermedad.

3. Diagnóstico de enfermedad tuberculosa.

4. Estudios epidemiológicos de prevalencia de ITBL en una población seleccionada.

Actualmente, asistimos a un incremento de niños originarios de zonas de endemia elevada de TB, procedentes de adopción internacional, inmigrantes con familias o niños viajeros. Estas poblaciones pediátricas deben considerarse de riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa y por tanto la realización de la PT es obligada en el primer examen de salud.

Técnica de la prueba de la tuberculina

La PT se basa en que la infección por MBT produce hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo, contenidos en extractos filtrados de cultivo llamados "tuberculinas". Este extracto proteico purificado derivado de la tuberculina se conoce internacionalmente como protein purified derivate (PPD). El pequeño tamaño de las proteínas que constituyen el PPD es la razón por la cual éste no sensibiliza a las personas no expuestas a micobacterias, a pesar de repetir la PT2.

La técnica debe ser rigurosa, el material debe conservarse refrigerado a 4 ºC, sin congelar y preservado de la luz. Es de color transparente, y se desecha si presentara turbidez. Se debe utilizar aguja del calibre 26. Con el brazo levemente flexionado, tensando la piel suavemente hacia atrás y en la zona del tercio medio de cara anterior del antebrazo izquierdo, se realiza una inyección intradérmica de 0,1 ml del preparado comercial que corresponde a 2 unidades Tood (UT) de PPD RT-23. El derivado proteico purificado utilizado en nuestro medio, que es bioequivalente a las 5 UT del preparado PPD-S, es la tuberculina estándar internacional. En el momento de inyectar la solución, se debe producir una pápula de 6 a 10 mm (Vídeo). La reacción tardía (2-4 días) que produce en los individuos infectados previamente con micobacterias, es lo que se conoce como intradermorreacción de Mantoux.

La prueba de Mantoux debe leerse entre las 48 y 72 h, cuando consigue la máxima induración. Con el brazo levemente flexionado, se valora y se mide la induración producida, no el eritema, con regla flexible milimetrada. La medida del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo es una medida única. Se anotará el resultado en milímetros en la historia clínica del paciente y siempre debe recogerse además la fecha de la lectura. Si no hay induración, deberá anotarse 0 ml en lugar de negativo y la fecha de la lectura. A veces puede producirse una reacción inmediata las primeras 24 h que luego desaparece, secundaria a la hipersensibilidad inmediata y que no debe confundirse con la intradermorreacción de Mantoux. La induración con vesiculación o necrosis se interpretará siempre como positiva3,4.

La lectura del Mantoux deben realizarla pediatras expertos. Estudios recientes demuestran que pediatras no entrenados tienden a interpretar la induración a la baja, y la consideran menor que la real5. Es muy deseable que cada centro disponga de un volante específico para la PT, al igual que el de otras pruebas solicitadas, que incluya la fecha de realización, la de lectura, el resultado y la firma del médico responsable de interpretarla. Esta documentación, además de facilitar la correcta recogida de los datos, ayuda a que se pueda documentar la situación del paciente en caso de riesgo de infección o enfermedad posterior.

RESULTADOS FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Cuando se habla de falso positivo o falso negativo de la PT, siempre nos estamos refiriendo a la sospecha de infección o enfermedad por MBT. Actualmente, en nuestro medio, de forma habitual no se vacuna de bacilo Calmette-Guerin (BCG) a los recién nacidos, salvo en el País Vasco, lo cual garantiza aún más la fiabilidad de esta prueba en cuanto al contacto con el bacilo tuberculoso. Sin embargo, cada vez hay más población pediátrica inmigrante o adoptada originaria de países con alta endemia de TB que con frecuencia han recibido vacuna de BCG al nacer, lo que puede dificultar la interpretación de la prueba. En la tabla 1 se detallan los factores asociados con resultados falsos positivos y falsos negativo de la PT6,7.

Interpretación de la prueba de la tuberculina

En cualquier población, la posibilidad de que una PT positiva traduzca una verdadera ITBL está influida por la prevalencia de la infección por MTB en esa población. En países con baja tasa de ITBL (menor del 10%), el valor predictivo positivo de la PT es bajo y en los países de alta tasa será más elevado. Dependiendo de la sensibilidad y especificidad de la PT y de la prevalencia de TB en los distintos grupos de población, es necesario establecer distintos puntos de corte para considerar positiva la PT. En el estudio más amplio realizado en este sentido en España, en 51.877 escolares (Cataluña 1992-1996)8, se observó una distribución del diámetro de induración del Mantoux, según 3 curvas diferentes:

La curva que representa a los niños no infectados: las induraciones de Mantoux oscilaron entre 0 y 4 mm, siendo con mucho el pico más alto el de 0 mm.

La curva que representa a los niños infectados por micobacterias no tuberculosas: las induraciones de Mantoux oscilaron entre 0 y 12 mm con el pico máximo en 4 mm.

La curva de niños infectados por MBT: muestra induraciones de Mantoux entre 8 y 25 mm, y con mucho lo más frecuente son induraciones en torno a 17 mm.

A pesar del que el consenso nacional para el control de la TBC del año 1992 (basado en la situación epidemiológica a finales de la década de los años ochenta), realizó una definición epidemiológica de "caso de infección" con Mantoux > 5 mm, esta conferencia estimó este dintel como "provisional" hasta que pudieran elaborarse histogramas de frecuencias de positividades de Mantoux en estudios poblacionales, para establecer un dintel en nuestro medio. El trabajo que elaboró la Dirección de Salud Pública de Cataluña8, basado en datos poblacionales de los años 1992-1996, demuestra que la estimación del dintel crítico de la positividad de la PT, según nuestra situación epidemiológica óptima, se situaría entre 12-13 mm con valor predictivo negativo y una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 96,7%. Los mismos autores, considerando el efecto de las infecciones por micobacterias no tuberculosas en nuestro medio, aconsejan utilizar el dintel de 10 mm, que abarcaría a todos los verdaderamente positivos, aunque incluya a algunos que no lo son.

Dependiendo de la sensibilidad y la especificidad de la PT y de la prevalencia de TB en los distintos grupos de población, la American Thoracic Society ha recomendado 3 puntos de corte para definir una reacción positiva de tuberculina6: a) Mantoux ≥ 5 mm en personas con gran riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa si se infectaran por MBT (contactos recientes con TB, radiografía indicativa e inmunodeprimidos); b) Mantoux ≥ 10 mm en personas con inmunidad normal, con alta posibilidad de infectarse por MTB, pero sin otro factor de riesgo, y c) Mantoux ≥ 15 mm en personas con escasa posibilidad de infectarse por MTB (cribado en exámenes de institutos, empresas, etc.).

La interpretación de la PT en niños depende, como en el adulto, del diámetro de induración, pero también de la edad del paciente y de la situación socioepidemiológica de cada área. La American Academy of Pediatrics (AAP) considera Mantoux positivo en las situaciones que se reflejan en la tabla 29. En nuestro medio, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) de la Asociación Española de Pediatría, teniendo en cuenta nuestra tasa de TB, elaboró un consenso de interpretación de la PT en 200310 (tabla 3). En este consenso, se considera positiva con 2 puntos de corte:

5 mm para situaciones y niños de alto riesgo.

10 mm para el resto de niños, incluidos inmigrantes y niños de adopción internacional.

Si hay el antecedente documentado de BCG y se comprueba cicatriz, es necesario considerar que el efecto de la BCG en la reacción de Mantoux no se prolonga más allá de 3 años y la positivización de éste por la BCG no suele exceder de los 10 mm11,12. Por tanto, en los niños que han recibido vacuna BCG en los últimos 3 años y tiene una PT ≤ 10 mm se considerará un efecto posvacunal, en niños vacunados con BCG y Mantoux ≥ 15 mm siempre se considera positiva, y en niños vacunados con BCG y Mantoux entre 11-14 mm habrá que individualizar teniendo en cuenta lo reseñado.

Es muy importante aclarar que en cualquier situación con riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa debe obviarse el antecedente de BCG. Se ha suprimido la consideración de Mantoux > 15 mm que sigue incluyendo la AAP para exámenes de cribado, ya que nuestras tasas de prevalencia se sitúan en torno a 25/100.000 habitantes frente a < 10/100.000 en Estados Unidos.

Un resultado de Mantoux ≥ 15 mm nunca puede considerarse como secundario a la vacuna y siempre se interpretará como positivo. En situaciones de riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, como se ha referido previamente, debe obviarse el antecedente de BCG. No se aconseja realizar cribados repetidos con PT a la población infantil de bajo riesgo, ya que tiene escaso rendimiento. Las indicaciones actuales de realizar un PT se muestran en tabla 4.

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