Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2006;4:102-10 - Vol. 4 Núm.2

Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Ana Sastre-Urgellés a

a Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica y Trasplante de Médula Ósea. Hospital Infantil La Paz. Madrid. España. asastre.hulp@salud.madrid.org

Artículo

Puntos clave

  • El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es el tratamiento de elección en varias enfermedades hematológicas congénitas, en inmunodeficiencias y en diferentes tipos de errores congénitos del metabolismo. También puede ser la única posibilidad de curación para las hemopatías malignas.
  • Las stem cell hematopoyéticas (células madre de la MO, CD34+) son capaces de regenerar los sistemas hematopoyético e inmunológico.
  • Los TPH pueden ser alogénicos, si existe un donante y un receptor; o autólogos, y se puede llevar a cabo usando stem cell hemopoyéticas recolectadas desde médula ósea, la sangre periférica o la sangre de cordón umbilical.
  • La escasa posibilidad de disponer de un donante HLA compatible en la unidad familiar ha llevado a la creación de los Bancos de Médula Ósea y de Sangre de Cordón.
  • El receptor de un TPH debe recibir ante de la infusión de las SCH un tratamiento con quimioterapia con/sin radioterapia que eliminará la MO y proporcionará la inmunosupresión necesaria para que no se rechace el injerto.
  • El desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped supone la limitación más importante a la hora realizar un TPH pues conlleva una importante morbimortalidad.

Lectura rápida

  • Introducción
  • El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una técnica en continuo desarrollo que supone el único tratamiento curativo para muchas enfermedades congénitas y hemopatías adquiridas.
  • Fundamento del TPH
  • La reconstitución de la médula ósea (MO) del donante en el receptor es posible gracias a la capacidad de regeneración de las stem cell hematopoyéticas (SCH), células madre capaces de originar los sistema hematopoyético e inmunológico. Se identifican como células CD34+.
  • Fuentes de stem cell
  • Las SCH se localizan sobre todo en la MO, pero también existen en pequeñas cantidades circulando en sangre periférica, y son relativamente abundantes en la sangre de cordón umbilical. Se puede llevar a cabo un TPH a partir de SCH recolectadas de cualquiera de estas fuentes.
  • Tipos de trasplante <7b>
  • Los TPH pueden ser alogénicos (alo-TPH), si existe un donante y un receptor; o autólogos (auto-TPH), si el donante y el receptor es el propio paciente.
  • Selección del donante
  • El donante ideal para efectuar un alo-TPH es un familiar (hermano generalmente) HLA idéntico en los loci A, B y DR, pero sólo en el 30% de los casos se da esta circunstancia. La alternativa es buscar un donante HLA compatible en los bancos de MO o de sangre de cordón, o realizar trasplantes con donantes parcialmente compatibles, con menos posibilidades de éxito.
  • Fases del trasplante
  • El receptor de un TPH debe recibir, antes de la infusión de las SCH, un tratamiento con quimioterapia con/sin radioterapia (acondicionamiento), para destruir su MO enferma o eliminar células neoplásicas residuales, y para inmunosuprimir al paciente de forma que no rechace la MO injertada.
  • La reconstitución total de la hematopoyesis del donante en el receptor constituye el estado de quimerismo completo, aunque pueden ocurrir reconstituciones parciales (quimera mixta) conviviendo células de donante y receptor.
  • Indicaciones
  • El alo-TPH es el tratamiento de elección en enfermedades hematológicas congénitas, como talasemias y drepanocitosis en homocigotos; en inmunodeficiencias y en varios tipos de errores congénitos del metabolismo, como las mucopolisacaridosis.
  • También puede ser la única posibilidad de curación en ciertas hemopatías malignas, como la leucemia mieloide crónica, o en casos de leucemias de mala evolución o de mal pronóstico.
  • El empleo del auto-TPH como tratamiento de consolidación de neoplasias sólidas incrementa las posibilidades de curación.
  • Complicaciones
  • La limitación más importante en el alo-TPH es el desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped, cuya gravedad está ligada a la mayor disparidad HLA entre donante y receptor, y que conlleva una importante morbimortalidad.
  • La toxicidad del acondicionamiento es otra causa importante de complicaciones del TPH, por lo cual se están desarrollando nuevos regímenes menos mielotóxicos pero con mayor capacidad inmunosupresora.

La idea de administrar médula ósea (MO) para el tratamiento de enfermedades como la aplasia medular o las leucemias es ya antigua, pues ya en el siglo XIX se realizaron los primeros intentos. Pero fue en 1968 cuando se realizaron con éxito los primeros trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) en niños con inmunodeficiencias congénitas usando MO extraída a hermanos HLA compatibles1. Desde entonces miles de pacientes que padecen enfermedades hematológicas primarias (malignas o no), inmunodeficiencias y otros tipos de errores congénitos del metabolismo se han podido curar gracias a esta técnica.

Fundamento del trasplante de progenitores hematopoyéticos

La reconstitución de la MO en el receptor es posible gracias a la infusión de células hematopoyéticas pluripotenciales también llamadas progenitoras, o stem-cell. La stem-cell hematopoyética (SCH) es una célula pluripotente que tiene la capacidad de diferenciarse en las dos grandes líneas de células hemopoyéticas: linfoide y mieloide, de modo que de ella dependen las funciones inmunológica y hematopoyética2. Además las SCH se renuevan constantemente, de manera que el pool permanece constante. Sólo pueden desarrollarse y diferenciarse en la MO gracias al microambiente que les proporcionan las células estromales (macrófagos, fibroblastos y células endoteliales) con la producción de citocinas y factores de crecimiento hemopoyético, además de ofrecer un soporte físico al que se adhieren las SCH. Los progenitores pueden existir fuera de la MO, pero no pueden diferenciarse en localizaciones extramedulares en condiciones normales. Al microscopio las SCH son indistinguibles de otros precursores inmaduros. Para identificarlas se usan antígenos de superficie: la SCH más primitiva es CD34+ CD38-­, y supone sólo el 1 por 20.000 células de la MO3,4.

Puesto que la capacidad de regenerar la MO depende exclusivamente de la célula progenitora CD34+CD38-­, el término trasplante de MO ha quedado desfasado y ha sido sustituido por el de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH).

Fuentes de stem-cell

Las SCH se localizan fundamentalmente en la MO, y se obtienen mediante punciones múltiples en crestas ilíacas. Aunque no se ha determinado la cantidad exacta de células CD34+ para que se consiga la recuperación hematológica, ésta es peor si la dosis es menor de 1,2 x 106 cel/kg5. Pueden ocurrir complicaciones derivadas de la anestesia, o infecciones, pero son escasas (0,5%)6. En condiciones normales existe una pequeña cantidad de SCH circulantes, pero es posible aumentar su número administrando al paciente factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF); la máxima movilización de las SCH se obtiene a los 5-6 días, y entonces se pueden recolectar desde la sangre periférica mediante un procedimiento de leucoaféresis, junto con otras células mononucleares de la MO7. La cantidad de células CD34+ necesaria para que ocurra la recuperación hematológica debe ser mayor que con la MO (> 2,5 x 10(6) CD34+ cel/kg). Las dosis más altas de CD34 se asocian a una recuperación más rápida de neutrófilos y plaquetas8,9.

Por último, también se encuentran SCH en la sangre del cordón umbilical, y se pueden obtener canalizando los vasos placentarios inmediatamente después del nacimiento. La proporción de SCH es mayor que en la MO o en sangre periférica10.

Tipos de trasplante

El tipo de TPH se define, en primer lugar, según la procedencia de las células progenitoras:

­- Autólogo: cuando el paciente es él mismo el donante y el receptor.

­- Alogénico: si el donante es una persona distinta del receptor.

­- Singénico: si el donante y el receptor son hermanos gemelos idénticos. Según la fuente de SCH que se emplee, habrá trasplantes de MO (TMO), TPH de sangre periférica (TPHSP) y trasplante de sangre de cordón umbilical (TSCU) (fig. 1). Elegir una u otra fuente dependerá de la enfermedad de base, y de la disponibilidad del donante. Actualmente, para los trasplantes autólogos se usa casi exclusivamente sangre periférica. Para los alogénicos, MO preferentemente, pero en los últimos años se ha incrementado considerablemente la donación a partir de la sangre periférica, pues se evita una intervención en quirófano para la extracción, y la recuperación hematológica es más rápida; sin embargo, hay que administrar G-CSF al donante y producirle una leucocitosis transitoria, y además existe una mayor proporción de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) crónica en el receptor, de forma que es un tema de controversia actual qué fuente de stem cell utilizar, si MO o sangre periférica, en los alo-TPH8.

Figura 1. Fuentes de stem cell y tipo de trasplante. En el Alo-TPH se utiliza aún con mayor frecuencia MO como fuente de stem cell, particularmente en niños. En cambio para el Auto-TPH en la mayoría de los casos los progenitores hemopoyéticos se extraen de la sangre periférica mediante leucoaféresis; para ello previamente se ha de administrar G-CSF al paciente y colocarle un catéter central de doble luz. Los TPH con sangre de cordón son alogénicos, pero ya en Estados Unidos empiezan a funcionar instituciones privadas en las que se recoge y congela la sangre del cordón del niño cuando nace, y la conservan durante años por si ese niño desarrolla posteriormente una neoplasia hematológica que precise de un TPH.

En cuanto al empleo de unidades de cordón, los mayores beneficiarios de su uso son los niños, porque la cantidad limitada de SCH que contienen pueden ser insuficientes para reconstituir la hematopoyesis en un adulto. Las ventajas son que las células hematopoyéticas de la sangre de cordón son menos inmunorreactivas que los linfocitos del adulto, lo cual origina menor proporción de EICH. Sin embargo, la recuperación hematológica es mucho más lenta que cuando se emplea SCH de sangre periférica o de MO11.

Selección de donante

El donante de SCH para un TPH alogénico debe tener un sistema HLA lo más idéntico posible al receptor en clase I (Ag A, B y C) y clase II (DR, DQ, DP). La región cromosómica HLA, localizada en el cromosoma 6, se transfiere como un bloque de genes (haplotipo HLA) de padres a hijos, con una herencia mendeliana, de modo que un niño expresa un haplotipo materno y otro paterno. En consecuencia, la posibilidad de que dos hermanos tengan haplotipos idénticos es de un 25%, y dada la escasez de hermanos en las familias de los países industrializados, sólo el 30% de los pacientes que necesitan un TPH dispondrán de un hermano HLA idéntico. Por esta razón se crearon los Bancos de Donantes de Médula Ósea y los Bancos de Unidades de Cordón. El primero es un registro de voluntarios donde consta su HLA, que se compara con el HLA de los pacientes que precisan un TPH y carecen de donante12. En caso de existir compatibilidad, se contacta con el posible donante para realizar los análisis correspondientes y llevar a cabo la donación.

Existen registros en los países con mayor nivel sanitario (EE.UU., Reino Unido, Francia, España, Australia, Italia, etc.) y la búsqueda de un posible donante se realiza simultáneamente en todos ellos, pues están interconectados. La donación se efectúa en un hospital del país de origen del donante y es la MO la que viaja hasta el centro hospitalario donde se encuentra el receptor. En el caso de los bancos de cordón, las unidades de cordón donadas se recogen inmediatamente tras el parto, se tipa su HLA y se criopreservan. De igual modo que en el caso anterior, el HLA del receptor se coteja con los datos almacenados en los diferentes registros, y en caso de seleccionarse una unidad, se envía al centro donde el receptor recibirá el trasplante.

Aún así puede ser imposible encontrar un donante HLA idéntico, y por ello se han buscado alternativas, como utilizar MO parcialmente idéntica13 o incluso sólo haploidéntica14; en estos casos es necesario retirar los linfocitos T del injerto para que no se produzca una EICH mortal. Esto se consigue por varios métodos; el más empleado actualmente es la selección de las células CD34+ de entre todas las poblaciones celulares que se le han extraído al donante15; de todas formas, no se pueden retirar totalmente los linfocitos, pues entonces no se produce el prendimiento de la médula. Este tipo de TPH se lleva a cabo sobre todo en inmunodeficientes, pues en muchos casos es urgente realizar el trasplante antes de que el niño fallezca de una infección, y además no se puede producir el rechazo del injerto al carecer el paciente de inmunidad. También en casos de leucemias resistentes a la quimioterapia a dosis no mieloablativas, y en que no se encuentra otro donante, se están realizando TPH haploidénticos con depleción de linfocitos.

Fases del trasplante de progenitores hematopoyéticos

La secuencia de acontecimientos varía según se trate de un auto-TPH o alo-TPH, pero en ambos casos las etapas son las mismas (figs. 2 y 3):

Figura 2. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. El paciente se somete al tratamiento de acondicionamiento con quimioterapia con/sin radioterapia, durante 6-10 días. En el llamado "día 0" recibe la infusión intravenosa de los progenitores donados. La extracción al donante se lleva a cabo generalmente en el mismo día que tendrá lugar la infusión; en caso de TPH de donante no familiar (banco de MO) el plazo desde que se extrae la MO en el hospital de origen hasta que se infunde al paciente no debe superar las 24 horas, pues pasado ese tiempo disminuye la viabilidad de las SCH. En estos casos hay que tener en cuenta las diferencias horarias entre países y el tiempo que se invertirá en el trasporte de la MO para planificar el TPH. Cuando se trata de una Unidad de Cordón criopreservada, la descongelación se lleva a cabo inmediatamente antes de infundirla al paciente de forma rápida.

Figura 3. Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Las SCH se extraen al paciente cuando se considera que su enfermedad neoplásica se encuentra en remisión completa o muy buena remisión parcial; así se disminuye la posibilidad de que se produzca contaminación del injerto por células neoplásicas. El producto de la leucoaféresis se congela y se conserva en nitrógeno líquido. Posteriormente se administra al paciente el tratamiento de acondicionamiento, y en el "día 0" se lleva a cabo la descongelación e infusión intravenosa rápida de los progenitores autólogos.

1. Fase de acondicionamiento: consiste en la administración de quimioterapia y/o radioterapia a dosis suficientes para suprimir la MO y el sistema inmunológico del receptor, de forma que se permita el implante de un sistema hematopoyético nuevo. Suele durar 6-10 días. La radioterapia se suele utilizar en las neoplasias hematológicas, en forma de irradiación corporal total en 6-8 fracciones, siempre que el niño sea mayor de 3 años, pues por debajo de esta edad la radiación causa secuelas inaceptables. Los citostáticos empleados con más frecuencia son busulfán, ciclofosfamida, melfalán, etopósido, carboplatino y thiotepa. La selección de los quimioterápicos dependerá de la enfermedad de base. Se pueden usar dosis mieloablativas, pero hay que considerar la dosis máxima que pueden soportar los diferentes órganos (riñón, hígado, corazón...), para no sobrepasarla.

2. Extracción de los progenitores hematopoyéticos al donante: en el caso del alo-TPH se suele realizar el día siguiente del fin del acondicionamiento. En caso del auto-TPH antes de administrar el tratamiento al niño; las SCH se recolectan generalmente por citoaféresis, y se criopreservan en nitrógeno líquido.

3. Infusión del injerto: las SCH se infunden por vía intravenosa, como una transfusión; las SCH tienen un tropismo específico para localizarse en la MO. En el caso del alo-TPH la infusión se realiza "en fresco" tras la extracción al donante. En los casos de auto-TPH, o de unidades de cordón, se procede a la descongelación e infusión inmediata y rápida para evitar la muerte de los progenitores una vez descongelados.

4. Recuperación hematológica e inmunitaria: en los días siguientes a la infusión se produce una pancitopenia de duración variable en función de la fuente de stem cell empleada: 7-14 días si son progenitores de sangre periférica y hasta 4 semanas en caso de sangre de cordón. También influye en la rapidez de la recuperación el grado de compatibilidad HLA entre donante y receptor, o si se ha realizado depleción de linfocitos T. Las primeras células en aparecer son los neutrófilos, y progresivamente se recuperan el resto de las poblaciones hematopoyéticas, y el sistema inmunológico. La reconstitución hematológica puede ser totalmente con la del donante (quimera completa) o sólo en parte (quimera mixta).

Indicaciones del trasplante de progenitores hematopoyéticos

Teniendo en cuenta cuáles pueden ser los objetivos del TPH se pueden deducir qué afecciones se pueden beneficiar de esta técnica: 1) sustituir una MO no funcionante o neoplásica por otra sana; 2) permitir el aumento de las dosis de quimio y/o radioterapia en las enfermedades oncológicas para erradicar células tumorales residuales, sin importar que se produzca una mielosupresión definitiva; 3) aportar células sanas (monocitos-macrófagos) que produzcan determinadas enzimas deficitarias en el paciente.

Enfermedades no neoplásicas

El alo-TPH es el tratamiento de elección de un amplio número de afecciones del sistema hematopoyético o inmunitario, la mayoría de ellas congénitas, y mortales a corto o a largo plazo (tabla 1).

Hemopatías. En la aplasia medular congénita (anemia de Fanconi) o adquirida es el tratamiento de elección, actualmente con excelente supervivencia16-18. En las talasemias homocigotas y la anemia de células falciformes severas dependientes de transfusiones debe hacerse lo más precozmente posible, para evitar la presentación de una afección derivada de la hemosiderosis secundaria al depósito de hierro19-21. En el resto de las hemopatías no malignas las indicaciones del TPH deben individualizarse según la evolución del proceso22-25 (tabla 1). En todas ellas los mejores resultados se logran con un donante HLA idéntico familiar, y el régimen de acondicionamiento debe ser conseguir la erradicación total de la MO defectuosa, y la reconstitución hematopoyética completa del donante en el receptor (estado de quimerismo completo).

Enfermedades no hematológicas. Para muchos tipos de inmunodeficiencias el TPH es el único tratamiento curativo (tabla 1), y debe llevarse a cabo tan pronto se haga el diagnóstico, pues sin el trasplante el niño sufrirá un rápido deterioro clínico a causa de la malnutrición y las infecciones, y puede fallecer ya en el primer año de vida26. El TPH puede realizarse en algunas afecciones incluso sin acondicionar al paciente, pues el niño no puede rechazar el injerto; así se reconstituye la inmunidad con las células del donante, y se conserva la hematopoyesis del paciente (quimerismo mixto). Si el donante es un hermano HLA idéntico la supervivencia es alta (80-90%), pero en pocos casos ocurre esta circunstancia. Por ello, además de buscar donante en bancos de MO o cordón, si el tiempo apremia puede ser necesario realizar un trasplante haploidéntico por lo que uno de los padres debe ser el donante, y proceder a la retirada de linfocitos del injerto para prevenir la EICH27,28.

En varias enfermedades metabólicas de depósito (tabla 1) con el TPH se consigue corregir total o parcialmente el déficit enzimático causante de la enfermedad, deteniendo la progresión del cuadro; pueden mejorar las manifestaciones viscerales, pero no se revierten las alteraciones óseas ya existentes, y en general, tampoco los síntomas neurológicos. Por ello el TPH se debe realizar precozmente, cuando aún no exista deterioro neurológico severo29.

En enfermedades autoinmunitarias con mala evolución (esclerosis sistémica, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico) se ha comenzado a ensayar el TPH30: El auto-TPH, con el fin de lograr una inmunosupresión importante y así "reprogramar" a la población linfoide, para que no sea autorreactiva, y el alo-TPH para sustituir a los linfocitos anómalos31. Existe aún poca experiencia, sobre todo en el alo-TPH, pues su todavía alta mortalidad en estos pacientes frena su aplicación32.

Enfermedades neoplásicas

Con el TPH se pretende incrementar las dosis de quimioterapia (megaterapia) sin tener en cuenta la limitación que supone la barrera de la toxicidad hematológica, para erradicar células tumorales resistentes residuales tras haber administrado un tratamiento citostático a dosis convencionales. Éste es el fundamento del empleo del auto-TPH como tratamiento de consolidación en varios tipos de neoplasias sólidas de mal pronóstico (tabla 2): neuroblastoma33, sarcoma de Ewing y tumores neuroectodérmicos periféricos (PNET)34 y tumores del sistema nervioso central35 son los grupos de tumores en los que se cuenta con más experiencia. Aunque no hay estudios aleatorizados que lo demuestren claramente, sí parece que de esta forma se incrementa la supervivencia36. En otros tumores el auto-TPH se utiliza en casos de recaídas (nefroblastoma, tumores mesenquimales, retinoblastoma), siempre que sean quimiosensibles.

En las neoplasias hematológicas (tabla 2) es preferible utilizar el alo-TPH, pues además del aumento de dosis de quimioterapia se añade el efecto beneficioso del "injerto contra leucemia": las células inmunitarias trasplantadas son capaces de reaccionar contra las células tumorales residuales del paciente, incrementando las posibilidades de curación. El problema es que el desarrollo de efecto injerto contra leucemia va íntimamente ligado a la aparición de EICH.

En las leucemias agudas linfoblásticas (LAL) con la quimioterapia convencional la supervivencia es superior al 70%; por ello el TPH se reserva para casos de mal pronóstico en primera remisión y en recaídas (tabla 2)37-39.

En las leucemias agudas no linfoblásticas (LANL), salvo en el caso de forma M3 o promielocítica (cuyo pronóstico ha mejorado mucho en los últimos años gracias al uso de ácido transretinoico), la supervivencia aumenta cuando se realiza un alo-TPH tras conseguir la primera remisión (el 40-72% a los 4-5 años frente al 39-50% sólo con quimioterapia convencional)40.

El auto-TPH también parece incrementar la tasa de supervivencia en las leucemias, particularmente en las LANL41; la mortalidad peritrasplante es menor, pero se incrementan las posibilidades de recaídas.

Para otras neoplasias hematológicas (tabla 2), como síndromes mielodisplásicos (SMD) y síndromes mieloproliferativos (leucemia mieloide crónica y leucemia mielomonocítica crónica) el único tratamiento curativo es el alo-TPH, por lo cual se debe realizar tan pronto se disponga de un donante compatible42,43.

En los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en la infancia se consigue muy buena respuesta con la quimioterapia convencional en la mayoría de los casos. El TPH se reserva para los pacientes que recaen44, y se puede realizar un auto-TPH si no hay afectación de la MO.

Complicaciones del TPH

Aunque en las dos últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de la fisiopatología de los diferentes acontecimientos que ocurren durante un TPH, y en su profilaxis y tratamiento, lo cierto es que el TPH conlleva aún una importante morbimortalidad, mucho mayor en el alo-TPH. Las principales causas de ello son:

1. La enfermedad del injerto contra el huésped, producida por la reactividad de los linfocitos T del donante contra el organismo del receptor; su gravedad es proporcional a la disparidad HLA entre donante y receptor, pero puede aparecer aún en el caso de TPH entre hermanos HLA idénticos. En su forma aguda afecta a la piel (rash), el hígado (colestasis) y el tracto gastrointestinal (diarrea), con diversos grados de severidad45. Para prevenirla se administran inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato) en el período inmediato postrasplante (6-12 meses). A diferencia de los trasplantes de órgano sólido, si la EICH no se cronifica, se termina produciendo una tolerancia inmunológica de la MO trasplantada hacia el receptor, lo cual permite retirar de forma permanente la inmunosupresión. La EICH puede ser crónica, con manifestaciones clínicas superponibles a las de las enfermedades autoinmunitarias (esclerodermia, síndrome "seco", etc.). El tratamiento consiste en administrar corticoides e incrementar la inmunosupresión, de forma que el paciente es muy susceptible a infecciones oportunistas que a menudo determinan su fallecimiento46.

2. Complicaciones derivadas de la toxicidad del tratamiento de acondicionamiento: además de la pancitopenia obligada, se pueden producir cuadros de toxicidad orgánica a cualquier nivel. El hígado y el riñón son los que se afectan con más frecuencia. Con el fin de disminuir la morbimortalidad por esta causa actualmente se están ensayando regímenes de acondicionamiento menos intensos, no mieloablativos, pero que sean lo suficientemente inmunosupresores para conseguir el prendimiento de las células del receptor47. Tras este tipo de trasplantes, es frecuente que se produzcan estados de quimerismo mixto. Está aún sin determinar si aportan o no beneficios a medio y largo plazo48.

3. Complicaciones infecciosas, facilitadas por la pancitopenia inicial y por del estado de inmunosupresión postrasplante. Inicialmente predominan las infecciones bacterianas, sobre todo, y fúngicas; pasadas las primeras semanas son los virus (citomegalovirus [CMV] principalmente, virus de la varicela-zoster) y diferentes gérmenes oportunistas los causantes de afección infecciosa que puede ser mortal49. Gracias al empleo de potentes antibióticos y antifúngicos, y las modernas técnicas de detección precoz del CMV50, se ha conseguido disminuir mucho la morbimortalidad infecciosa en el curso del TPH.

Todas estas complicaciones, en especial el desarrollo de la EICH, suponen un límite al éxito del alo-TPH, sea cual fuere la afección de base. En el futuro, el mejor conocimiento de la biología de la reconstitución inmunitaria postrasplante, el empleo de acondicionamientos menos agresivos y adaptados a cada paciente, y la continua mejora en los tratamientos de soporte (antifúngicos, antivirales, inmunosupresores) permitirán ampliar las posibilidades de realizar trasplantes con donantes HLA parcialmente idénticos, y mejorarán la supervivencia, disminuyendo también los efectos secundarios precoces y tardíos.

Bibliografía recomenda

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La enfermedad injerto contra huésped sigue siendo la mayor causa de morbimortalidad del trasplante de progenitores hematopoyéticos. En esta revisión los autores resumen la situación actual de la patofisiología, la clínica y el tratamiento de esta severa complicación.

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En esta revisión se comentan y actualizan diversos aspectos del trasplante de progenitores hematopoyéticos, como las innovaciones en los tratamientos de acondicionamiento, y el uso de las diferentes fuentes de stem cell.

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En este artículo se aborda la situación del trasplante de progenitores hematopoyéticos en el complejo mundo de las enfermedades metabólicas, en el cual se suceden los cambios en las indicaciones según se va ensayando esta técnica. Aporta un amplio listado de estos procesos con su tratamiento recomendado.

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Se trata de una revisión de la situación del trasplante de progenitores hematopoyéticos en las inmunodeficiencias. Como en el caso de las enfermedades metabólicas, las indicaciones y los resultados de los diferentes tipo de trasplantes han evolucionado a lo largo de la historia.

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