Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2014;12:294-9 - Vol. 12 Núm.06

Trastornos depresivos en niños y adolescentes

Nuria Martínez-Martín a

a Médico Psiquiatra. Unidad Clínico Funcional de Psiquiatría Infantil y del Adolescente. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. nmartinez@salud.madrid.org

Artículo

La depresión en niños y adolescentes está infradiagnosticada e infratratada.

En los niños y adolescentes, la depresión tiene gran impacto sobre el crecimiento y el desarrollo personal, el rendimiento escolar y las relaciones familiares e interpersonales.

Los trastornos depresivos en la adolescencia se asocian a trastornos conductuales graves (consumo de drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y agresividad), por lo que, además del propio coste personal, pueden conllevar un grave coste social.

La depresión mayor es uno de los principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes, por tanto hemos de preguntar siempre por ideación suicida o deseos de muerte tanto al paciente como a sus familiares.

Existen evidencias de la continuidad del trastorno depresivo en la etapa adulta, lo que supone altos índices de consultas y hospitalizaciones psiquiátricas, problemas laborales y de relación en un futuro.


Lectura rápida

La depresión durante la infancia, a día de hoy, continúa siendo una entidad infradiagnosticada, lo que se traduce en mayor número de complicaciones y comorbilidades, así como aumento del riesgo de cronicidad o de la aparición de enfermedades psiquiátricas en la edad adulta.

A diferencia de los adultos, la depresión en los niños no se manifiesta tanto como un estado de ánimo alterado identificado claramente por el paciente, sino como un conjunto de síntomas variables en función del estado evolutivo, que abarcan desde alteraciones conductuales (conductas delictivas, agresividad, consumo de tóxicos), hasta retraso del desarrollo psicomotor, disminución del rendimiento escolar o aparición de síntomas somáticos, lo que dificulta el diagnóstico.

El diagnóstico de la depresión infantojuvenil es clínico y ha de realizarse a través de una entrevista detallada dirigida tanto al paciente como a sus cuidadores (investigando sobre posibles estresores desencadenantes [personales o sociales] y antecedentes personales y familiares de enfermedad mental) y una exploración física y analítica que permita descartar enfermedades médicas que pueden manifestarse con síntomas depresivos.

La depresión es una de las causas más importantes de riesgo de suicidio; por ello, es necesario preguntar siempre por ideas autolíticas o deseos de muerte, ya que, lejos de incitar a ellas, podremos evitar un paso al acto.

Pueden ser útiles para el diagnóstico cuestionarios autoaplicados, como el Cuestionario de Depresión Infantil para niños de 7 a 17 años y la escala de depresión de Beck para niños y adolescentes para niños entre 7 y 14 años, aunque su uso no está recomendado como prueba de cribado en la población general.

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados en la clínica son los incluidos en Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, publicada por la Organización Mundial de la Salud, y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV TR, publicado por la Sociedad Americana de Psiquiatría, donde también se incluyen criterios de gravedad (leve, moderado, grave), grado de remisión (parcial, total) y la presencia de otros síntomas asociados (melancólicos, catatónicos, psicóticos, atípicos, patrón estacional o posparto).

En febrero del 2014 se ha publicado el DSM-5, que presenta algunas novedades: la inclusión del duelo en el diagnóstico de depresión; la categoría de trastorno de estado de ánimo disruptivo y no regulado; y 2 categorías que pretenden recoger con más exactitud la ideación suicida, el desorden del comportamiento suicida y la autolesión no suicida.

Es necesario hacer el diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor con enfermedades psiquiátricas que pueden cursar con síntomas parecidos a la depresión, con algunas enfermedades médicas, con tratamientos farmacológicos y con el consumo de drogas.

La comorbilidad aparece entre un 40 y un 90% de los casos, siendo las enfermedades comórbidas más frecuentes la ansiedad y los trastornos de conducta graves (consumo de alcohol y drogas, actos delictivos con agresividad y violencia, promiscuidad sexual, etc.).

En niños y adolescentes con depresión mayor leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/ conductas autolesivas o comorbilidades, el pediatra podrá dejar pasar un período de 2 semanas de observación y seguimiento de la evolución donde se proporcionará apoyo activo al niño o adolescente y sus familias, facilitando pautas de vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones.

Se derivarán inicialmente a atención especializada aquellos pacientes con ideación suicida, conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades graves (abuso de sustancias o patología mental), aunque el grado de depresión sea leve, y todos aquellos niños o adolescentes con depresión mayor moderada-grave.

La mayor parte de las guías clínicas proponen la psicoterapia como primera opción terapéutica, mientras que el tratamiento farmacológico se reservaría para aquellos casos más graves o resistentes en los que no se observe respuesta tras varias semanas de tratamiento psicológico.


Introducción

Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier edad, condición económica y nivel cultural y suponen un gran coste para el individuo, la familia, el sistema sanitario y la comunidad en general. Si bien existen numerosos estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la depresión en edad adulta, son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente. Sus resultados, además, son variables, debido a la dificultad diagnóstica en esta edad, los criterios diagnósticos empleados o las técnicas de entrevista utilizadas. Dadas las peculiaridades de la depresión en la infancia y la adolescencia, es importante disponer de profesionales en atención primaria y en salud mental infantojuvenil que tengan formación y experiencia en el manejo del trastorno en estas edades, así como contar con los recursos necesarios para su diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología

Según los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud (2006)1, la prevalencia del trastorno depresivo mayor (TDM) se estima del 1,8% en niños de 9 años, del 2,3% en adolescentes de 13 y 14 años, y del 3,4% en jóvenes de 18 años. Antes de la pubertad, la prevalencia de depresión no difiere según sexo2. Entre adolescentes, sin embargo, la prevalencia es mayor para el sexo femenino, con una razón 2:13. Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crónico y con altibajos, y existe un riesgo entre 2 y 4 veces superior de persistencia de la enfermedad en la edad adulta4.

Aunque el dato esta aún por confirmar, se cree que con cada generación aumenta el riesgo de presentar un trastorno depresivo a una edad cada vez más temprana (anticipación genética)5.

Clínica

Los síntomas están marcados por la edad del niño y pueden agruparse según su desarrollo evolutivo6. En la primera infancia, la irritabilidad constituye el rasgo característico de la depresión. Entre los adolescentes, los síntomas cardinales son la apatía (pérdida de interés) y la anhedonia (incapacidad para experimentar placer).

En la tabla 1 se resumen los principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión infanto-juvenil según edad.

Tabla 1. Principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión infanto-juvenil según edad

Las enfermedades englobadas en los trastornos depresivos forman un continuo que va desde la tristeza normal hasta las formas más graves del TDM7.

– El trastorno adaptativo está en el extremo más cercano de la normalidad. Cursa con síntomas depresivos leves, autolimitados y claramente relacionados con un factor desencadenante (divorcio de los padres, nacimiento de un hermano, duelo, etc.).

– El trastorno depresivo no especificado, también denominado episodio depresivo leve, depresión menor o subsindrómica, tiene al menos un síntoma central de TDM: tristeza, irritabilidad o anhedonia, asociado a otros 3 síntomas de depresión mayor. No ha de cumplir los criterios de gravedad, duración o cantidad de síntomas presentes de un TDM8.

– El trastorno distímico es de inicio insidioso, cursa con síntomas subsindrómicos y tiene un curso fluctuante. Se mantiene al menos durante un año en niños y adolescentes. Es un cuadro depresivo más leve y más crónico que el TDM. No es necesario que los síntomas estén presentes casi cada día, como en el TDM, y no pueden durar más de 2 meses. Cuando un episodio depresivo mayor surge a partir de una distimia se llama depresión doble y tiene un curso más crónico y peor pronóstico9.

Diagnóstico

El diagnóstico del trastorno depresivo es clínico y se realiza mediante una historia detallada del niño y los padres y una exploración de estado mental. También puede ser de gran utilidad la información aportada por el entorno escolar.

En la entrevista clínica se debe:

– Valorar el episodio depresivo actual (síntomas, repercusión en el funcionamiento global, posibles factores etiológicos). Es imprescindible preguntar al niño y los padres sobre ideas de muerte o de suicidio.

– Conocer posibles episodios previos del paciente y antecedentes psiquiátricos familiares.

Además, es necesario realizar una exploración física completa y analítica general. Se pedirán pruebas biológicas y complementarias si se consideran indicadas para diagnóstico diferencial de otras enfermedades médicas. Pueden ser útiles para el diagnóstico cuestionarios autoaplicados como el Cuestionario de Depresión Infantil para niños de 7 a 17 años y la escala de depresión de Beck para niños y adolescentes para niños entre 7 y 14 años10.

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados en la clínica son los incluidos en Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, publicada por la Organización Mundial de la Salud11, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV TR, publicado por la Sociedad Americana de Psiquiatría12.

En las tablas 2 y 3 se muestran los criterios de gravedad del TDM según ambas clasificaciones.

Tabla 2. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según la CIE-10

Tabla 3. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR)

Desde febrero del 2014 está disponible la quinta versión de este manual (DSM-5), que presenta algunas modificaciones en relación a estos trastornos:

– Incluye el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no regulado, que caracterizaría a los niños con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol de conducta (rabietas), 3 o más veces a la semana durante más de un año.

– El duelo ya no excluye el diagnóstico de depresión. El DSM-IV TR excluía a las personas que mostraban síntomas tras la pérdida de un ser querido en los 2 meses previos.

La distimia del DSM-IV TR aparece en el DSM-5 como trastorno depresivo persistente e incluye tanto el TDM como el trastorno distímico.

– Incluye 2 categorías en el TDM que pretenden recoger con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida13.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe realizar con la tristeza normal, otros trastornos psiquiátricos y algunas enfermedades médicas.

– El sentimiento de tristeza es normal cuando es proporcional al factor desencadenante (p. ej., la muerte de un ser querido), se alivia mediante situaciones positivas y se resuelve espontáneamente. La diferencia más importante entre la depresión como enfermedad y los «altibajos normales» de la adolescencia es que los síntomas se asocian al sufrimiento o malestar interno y al deterioro de funcionamiento del paciente.

– Enfermedad bipolar. Es difícil el diagnóstico diferencial en el primer episodio depresivo. Los antecedentes familiares de enfermedad bipolar, psicosis, manía o hipomanía secundaria a antidepresivos nos pueden orientar.

– Trastorno por déficit de atención (TDA). Los niños deprimidos pueden presentar síntomas de inatención acompañados de inhibición motora, especialmente en depresión melancólica. En el TDA este ensimismamiento no está tan relacionado con preocupaciones con carga afectiva. Son más propios de la depresión los sentimientos de culpa, el retardo motor, las somatizaciones, la astenia y la anorexia.

– Trastornos de ansiedad. Hay un solapamiento de síntomas entre la ansiedad y la depresión. Son más característicos de la ansiedad la actitud hipervigilante, la sensación interna de tensión, pánico, evitación fóbica, inseguridad, indecisión y agitación psicomotriz.

– Abuso de drogas. La intoxicación aguda, el uso crónico o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos. La persistencia de los síntomas durante un período prolongado de abstinencia indica un trastorno primario del humor.

– Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. Es necesario establecer un orden cronológico preciso entre la aparición de los síntomas depresivos y psicóticos, y su relación temporal. Hay 3 posibilidades fundamentalmente:

1. Episodio depresivo con síntomas psicóticos. Predominan los síntomas depresivos sobre los psicóticos y ambos desaparecen o recurren al mismo tiempo. Con frecuencia hay antecedentes familiares de síntomas depresivos y no de psicosis.

2. Episodio depresivo pospsicótico. Los síntomas aparecen tras la resolución de los síntomas psicóticos. Es frecuente en el curso de una esquizofrenia.

3. Trastorno esquizoafectivo. Los síntomas depresivos y psicóticos aparecen a la vez, son igual de severos y tienden a la cronicidad.

– Trastorno del aprendizaje. Con frecuencia aparecen síntomas depresivos secundarios al fracaso escolar. Suele ser importante conocer el cociente intelectual del niño.

– Enfermedad médica. Algunos fármacos, tóxicos y enfermedades médicas pueden dar manifestaciones similares a la depresión en la infancia y en la adolescencia. Si hay indicios de consumo de estos fármacos o síntomas que orienten a estas patologías se realizarán las pruebas diagnósticas necesarias. En la tabla 4 destacamos algunos de ellos.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor

Comorbilidad

Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos presentan un trastorno comórbido14 y al menos el 20-50% tienen 2 o más. La mayoría de ellos empiezan antes del primer episodio depresivo, salvo el abuso de drogas y el trastorno por pánico, que suelen comenzar al final de la adolescencia. Los más frecuentes son los trastornos de conducta y de ansiedad15.

Tratamiento

En niños y adolescentes con depresión mayor leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/ conductas autolesivas y comorbilidades, el pediatra podrá dejar pasar un período de 2 semanas de observación y seguimiento de la evolución. En este período se proporcionará apoyo activo al niño o adolescente y su familia, facilitando pautas de vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones.

Si tras este período persisten los síntomas depresivos, se recomienda derivar al paciente a atención especializada (AE)10.

Se derivará inicialmente a AE aquellos pacientes con:

– Ideación suicida, conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades graves (abuso de sustancias o patología mental), aunque el grado de depresión sea leve.

– Todo niño o adolescente con depresión mayor moderada-grave.

En la AE, el tratamiento de elección del TDM leve será una terapia psicológica durante un período de 8 a 12 semanas. Las modalidades de psicoterapia recomendadas son la terapia cognitivo/conductual, la terapia familiar o la terapia interpersonal. En los casos de depresión moderada o grave se recomienda terapia combinada (psicológica y farmacológica)16.

Los únicos fármacos antidepresivos recomendables en el tratamiento de la depresión moderada o grave de niños o adolescentes son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)17. La fluoxetina es el ISRS con más ensayos que apoyen su uso en estos grupos de edad, aunque también han demostrado su eficacia la sertralina y el escitalopram. No se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos, paroxetina, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresión mayor de niños y adolescentes18,19.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


Bibliografía recomendada

Bertha EA, Balázs J. Subthreshold depression in adolescence: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013;22(10):589-603.

Este artículo es una revisión de 27 estudios sobre la depresión subclínica en adolescentes, donde se valora la prevalencia, calidad de vida, el riesgo de desarrollar una depresión mayor y efecto de los programas de prevención. Los resultados muestran una alta prevalencia de depresión subclínica en adolescentes con un impacto negativo en la calidad de vida y una mayor prevalencia de depresión mayor, pero con una alta respuesta a las intervenciones preventivas realizadas en esta población.

Lewandowski RE, Acri MC, Hoagwood KE, Olfson M, Clarke G, Gardner W, et al. Evidence for the management of adolescent depression. Pediatrics. 2013;132(4):996-1009.

En este artículo, publicado en el 2013, se exponen los resultados de una revisión de los indicadores de calidad y los puntos críticos en el diagnóstico de la depresión en la infancia y adolescencia utilizados en las diferentes guías de manejo en atención primaria y especializada y describe su implicación para la práctica basada en la evidencia.

Bibliografía

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10. •Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avaliat);2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2007/09 [consultado Nov 2014]. Disponible en www.guiasalud.es/egpc/depresion_infancia/completa/index.html.
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