Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2006;4:183-8 - Vol. 4 Núm.3 DOI: 10.1016/S1696-2818(06)73609-5

Tratamiento con esteroides tópicos en la fimosis

Carlos Miguélez a, José María Garat b, Antonio Recober c

a Urología Pediátrica. Hospital Materno Infantil. Málaga. España.
b Urología Pediátrica. Instituto de Urología, Nefrología y Andrología (IUNA). Fundación Puigvert. Barcelona. España.
c Cirugía Pediátrica. Hospital Materno Infantil. Málaga. España.

Artículo

Puntos clave

  • La fimosis fisiológica es normal en los primeros años y no precisa tratamiento antes de cumplir los 3-4 años, porque el 90% se resuelve espontáneamente a esa edad.
  • La dilatación prepucial manual forzada no está indicada a ninguna edad, porque, además de la afectación psicológica y de su escasa efectividad, puede producir una fimosis cicatricial.
  • El tratamiento de la fimosis con esteroides tópicos es efectivo, indoloro y sin efectos adversos significativos. Tiene evidencia científica demostrada por metaanálisis, ensayos clínicos con y sin grupo control.
  • Dicho tratamiento tiene un elevado grado de recomendación como primera opción terapéutica, antes que la circuncisión.
  • La higiene prepucial interior diaria, y la retracción prepucial en cada micción, son esenciales para el éxito el tratamiento y para evitar las recidivas.

El prepucio comienza a formarse en la octava semana de gestación y termina en la decimosexta semana, cubriendo el glande. No hay separación entre el epitelio escamoso del prepucio y el glande1-3. Su crecimiento es más rápido en la parte dorsal que en la ventral, y está relacionado con el desarrollo de la uretra distal.

Al nacimiento el prepucio sigue adherido al glande en la mayoría de los casos1-3, y se despega progresivamente durante la infancia. Se han hecho numerosos estudios1,2,4,5 de la cronología de la retracción prepucial, y parece que al nacimiento sólo es posible retraer entre el 0 y el 4% de los casos; al año, el 50%; a los 2 años, el 75%; a los 3 años, el 80-90%; a los 4 años, el 91%; a los 5-6 años, el 92%, y en el 99% de los casos está retraído a los 16 años. Esta separación progresiva se produce por diversos mecanismos, entre ellos la formación de "perlas de esmegma" y las erecciones1,2. Se considera que la fimosis es fisiológica durante los 3-4 primeros años de vida6-9.

La fimosis se define como un prepucio con una zona anular distal estrecha que no permite descubrir el glande por completo1-4,7-9. Puede ser congénita o adquirida3.

La fimosis fisiológica es propia de la edad y está relacionada con el desarrollo antes mencionado. No produce síntomas ni procesos patológicos. La tendencia natural es a resolverse espontáneamente. No es lo mismo una fimosis a los 3 años que a los 16, teniendo en cuenta que a los 3 años el 10-20% de los niños no podrán descubrir el glande1,2,4, mientras que a los 16 sólo el 1% no podrá hacerlo5.

La fimosis adquirida10 puede ser secundaria a procesos inflamatorios e infecciosos5,6 o a intentos forzados de retracción prepucial, que producen grietas en el orificio distal del prepucio3, con cicatrización estenosante del mismo2,3,5,6, por lo que no es conveniente realizar retracciones ni dilataciones forzadas del prepucio2.

La fimosis patológica, también llamada sintomática5,9, se asocia a:

1. Infección urinaria en lactantes.

2. Infección local o balanitis3 relacionadas con la inadecuada higiene del pene.

3. Dificultad miccional (excepcional). Se ha demostrado con ecografía y flujometría que el globo prepucial miccional no supone necesariamente una dificultad al vaciado vesical11, por lo que este signo no se debe considerar sinónimo de patología.

4. Cicatrización estenosante del prepucio, o balanitis xerótica obliterante (BXO), que puede extenderse al meato y a la uretra.

5. Parafimosis, o dificultad para volver a cubrir el glande, después de haber retraído el prepucio.

6. Dolor durante la erección o la actividad sexual7.

No se consideran fimosis las adherencias balanoprepuciales1,3,9 y el prepucio excesivamente largo3. En ambos casos no hay anillo estenótico prepucial, y en el segundo no hay dificultad para descubrir el glande.

La fimosis se considera la anomalía de genitales externos masculinos más frecuente en la infancia. Jorgensen et al5 refieren que a los 6-7 años existe fimosis en el 8%, disminuyendo al 1% a los 16-17 años. Se calcula que la prevalencia general es del 4% de todos los varones.

Tratamiento de la fimosis

Parece que existe acuerdo en que la fimosis fisiológica no precisa tratamiento por debajo de los 3 años6-9,12-14 y que la fimosis patológica sí lo necesita en el momento en que se presente la sintomatología, incluso antes de los 3 años12,15.

Actualmente se dispone de diversas posibilidades terapéuticas:

a) Procedimientos quirúrgicos: circuncisión y prepucioplastia.

b) Procedimientos médicos: fisioterapia prepucial16 y tratamiento farmacológico.

Procedimientos quirúrgicos (circuncisión)

Las indicaciones médicas de la circuncisión pueden ser profilácticas y terapéuticas.

Hay pruebas científicas de los potenciales beneficios médicos de la circuncisión profiláctica masculina, aunque estos datos no son suficientes para recomendar la circuncisión rutinaria neonatal. La Academia Americana de Pediatría, la Asociación Médica de Australia y la Sociedad Canadiense de Pediatría no la recomiendan. Se calcula que para prevenir una infección urinaria pediátrica con ingreso harían falta entre 100 y 200 circuncisiones profilácticas15. Por otra parte, la prevención puede hacerse con una higiene y manejo adecuados del prepucio desde la infancia1,2,16, lo que implica una disminución progresiva de la circuncisión profiláctica (20% de la población mundial4) y un aumento del número de fimosis y de los problemas relacionados.

También está disminuyendo la práctica de circuncisión terapéutica, en base a la necesidad de anestesia general, a las potenciales complicaciones y debido a la existencia de procedimientos incruentos igualmente efectivos.

Las complicaciones de la circuncisión varían de 0,2 al 35% si se consideran las complicaciones menores17. La incidencia de estenosis de meato es de entre el 3 y el 11%18; la de hemorragia, entre el 1 y el 7%9, y la de meatitis, entre el 8 y el 31%9. Al igual que otros autores, también hemos podido observar amputaciones y necrosis de glande, fístulas uretrales, gangrena de Fournier, etc.17. Además, también hay que considerar las complicaciones anestésicas.

Procedimientos médicos (manipulación y fisioterapia prepucial)1,2,16

La manipulación y fisioterapia prepucial son de gran importancia en la fimosis fisiológica1,2, si bien nunca debe ser forzada ni producir grietas prepuciales.

Aunque la higiene y fisioterapia prepucial son esenciales para conseguir y mantener la curación6,17, no son suficientes, por sí solas, para lograr la tasa de éxitos del tratamiento farmacológico tópico, como se ha demostrado en un estudio que comparaba la betametasona con la manipulación9.

Tratamiento farmacológico con esteroides tópicos

Se revisa un total de 34 artículos sobre tratamiento farmacológico de la circuncisión desde el año 1980 al 2005. Se analizaron minuciosamente 27 trabajos de esteroides (13 con betametasona y 6 con clobetasol). En otros 7 artículos se utilizaron otros fármacos.

Estudio de revisión de la bibliografía

En el año 2003 se publica un trabajo19 que revisa 13 artículos que reúnen un total de 1.121 niños con fimosis tratada con diversos esteroides. En la mayoría la dosis fue de 2 aplicaciones diarias, durante 4-8 semanas. El éxito medio (EM) fue del 75%, sin diferencias significativas entre unos fármacos y otros.

Ensayos clínicos con grupo control (tabla 1)

Se analizan 7 trabajos prospectivos, aleatorizados, con grupo control: 5 con corticoides frente a placebo en fimosis: 4 con betametasona7-9,20 y uno con clobetasol21; uno de mometasona en BXO exclusivamente18, y uno de diclofenaco (antiinflamatorio no esteroideo)22.

En los 7 trabajos hubo buenos resultados con el tratamiento, significativamente diferentes a los obtenidos con placebo y/o fisioterapia prepucial aislada. Sobre 425 pacientes tratados con corticoides el EM fue del 91%, frente al 35% alcanzado en 195 pacientes del grupo control. El EM con corticoides fue algo superior al obtenido con diclofenaco (75%), aunque sólo hay un trabajo con este fármaco. En la BXO la tasa de éxito fue del 41%, menor a la conseguida en la fimosis en general.

Estudios con betametasona (tabla 2)

Se han analizado 13 trabajos1,2,4,6-9,12,15,17,20,23,24: 11 prospectivos y 2 retrospectivos, 4 de ellos con grupo control, ya comentados. Sobre un total de 1.118 niños, se obtuvo un EM del 87% (rango, 67-95%), sin que se comunicaran complicaciones ni efectos adversos. La dosis media empleada fue de 2 aplicaciones diarias, con una duración media de 4 a 8 semanas.

Estudios con clobetasol (tabla 3)

Se analizan 6 trabajos5,12,21,25-27, todos prospectivos, uno de ellos con grupo control, ya comentado. Sobre un total de 347 niños, se obtuvo un EM del 79% (rango, 70-92%). Tampoco se comunicaron complicaciones ni efectos adversos. La dosis media fue de 1,7 aplicaciones diarias, con una duración media de 4 a 8 semanas.

Estudios con otros fármacos (tabla 4)

Se analizan 7 trabajos: 6 prospectivos y 1 retrospectivo. Tres con triamcinolona10,13,14, 2 con hidrocortisona16,17 y 2 con estrógenos28,29. Sobre un total de 309 niños, el EM fue del 85% (rango, 82-90%), sin grandes diferencias según el fármaco. La dosis media fue de 2 aplicaciones diarias, durante 4-8 semanas. Sólo se registró un caso de ginecomastia en un niño tratado con estrógeno equino conjugado29.

Resumen del conjunto de estudios analizados sobre el tratamiento de fimosis con esteroides en niños (tabla 5)

En total se han revisado 26 trabajos publicados entre los años 1993 y 2005. Sobre un total de 1.774 niños, con una edad media aproximada de 5 años, se ha conseguido un EM del 85%. La dosis media utilizada fue de 2 aplicaciones al día durante 4-8 semanas. No se han descrito efectos adversos, excepto el caso de ginecomastia en un niño tratado con estrógeno equino.

Discusión

El total de niños estudiados con fimosis y tratados con tratamiento tópico con esteroides ha sido de 2.912: 1.774 de la bibliografía y 1.138 de experiencia propia (Unidad de Urología Pediátrica del Instituto de Urología Nefrología y Andrología [IUNA], Fundación Puigvert, Barcelona), en los que se realizó un estudio prospectivo durante los años 1997-2003 utilizando betametasona tópica en 2 aplicaciones diarias durante 4-8 semanas, con retracción suave desde la primera semana de tratamiento y con una tasa de éxito del 95,78%, sin evidencia de efectos secundarios.

El EM en todos los casos ha sido del 90,5%, con una media de 2 aplicaciones diarias, durante 4 a 8 semanas, y sin efectos adversos significativos.

Recidivas

Algunos trabajos hacen referencia a la evolución a medio plazo, después del tratamiento. La prevalencia media de recidivas descrita fue del 6% (rango, 3-7%). Con betametasona y con clobetasol (los más frecuentemente utilizados) fue del 7%.

Para prevenir las recidivas es muy importante instruir al niño y a sus padres y cuidadores en una higiene prepucial adecuada, retrayendo el prepucio cada vez que orine y lavando diariamente el interior y el exterior del mismo1,3. Se trata de mantener una "fisioterapia prepucial"6,16 durante toda la vida, igual que cualquier niño que no hubiera precisado tratamiento de la fimosis.

Las recidivas pueden volver a tratarse con esteroides tópicos27, insistiendo en la colaboración de padres e hijo en su fisioterapia prepucial e higiene diaria.

Circuncisiones después del tratamiento tópico

Algunos artículos refieren el número de fimosis que fue necesario hacer tras el tratamiento, por fracaso o recidiva del mismo. La media es del 17%, evitándose la circuncisión en el 83%. En la experiencia de la Fundación Puigvert la tasa de circuncisiones ha sido del 4%.

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