Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2009;7:288-93 - Vol. 7 Núm.5 DOI: 10.1016/S1696-2818(09)72581-8

Tratamiento no nutricional de la obesidad infantojuvenil

Jaime Sánchez a, María Elena Gallego b

a Sección de Endocrinología Infantil. Hospital Materno Infantil 12 de Octubre. Madrid. España. jsanchezdel.hdoc@salud.madrid.org
b Sección de Endocrinología Infantil. Hospital Materno Infantil 12 de Octubre. Madrid. España. egallego.hdoc@salud.madrid.org

Artículo

Puntos clave

  • La base del tratamiento de la obesidad es el cumplimiento de una dieta normocalórica o moderadamente hipocalórica, en un período largo.
  • Hay evidencias de que la actividad física durante una hora diaria y la reducción de actividades sedentarias (menos de 2 h/día) mejoran la pérdida de peso si van acompañados de una dieta.
  • Para conseguir los anteriores puntos, es necesario que existan: motivación en los pacientes y/ o familiares; objetivos realizables a medio y largo plazo, registros de peso semanales y otros registros de alimentación o ejercicio físico y refuerzos positivos en los avances en el tratamiento.
  • Se debe realizar tratamiento específico de las comorbilidades, la más frecuente es la resistencia a la insulina. Los tratamientos farmacológico y el quirúrgico están indicados en un número muy limitado de casos.
  • La prevención y el tratamiento temprano son las medidas que pueden tener más éxito en el tratamiento de la obesidad.

La obesidad infantil es un problema cada vez más prevalente en el ámbito mundial1. En España, el estudio enKid2 muestra una prevalencia entre los 2 y los 24 años, del 13,9% para la obesidad y del 12,4% para el sobrepeso.

La obesidad infantil se define como el exceso de grasa corporal para su edad y sexo. El parámetro más utilizado para medir el grado de obesidad es el índice de masa corporal (IMC)3-5, que relaciona el peso (kg) con la talla en metros al cuadrado (kg/m2). Estos valores deben referenciarse en tablas de IMC para edad y sexo. Podemos dividir la obesidad en diversos grados5: a) sobrepeso para IMC situado entre el percentil (P) 85 y el y P95 y obesidad para IMC mayor del P95; b) el grado de obesidad en los niños se deberá evaluar según las desviaciones estándar (DE) del IMC; c) leve entre +2 y +4 DE ( adulto 25-30 kg/m2); d) obesidad moderada entre + 4 y + 8 DE (adultos IMC 30-39,9 kg/m2), y e) obesidad mórbida en niños > + 8 DE (adultos IMC > 40 kg/m2)

El estudio de la obesidad debe incluir la historia clínica y el examen físico3; podemos encontrar hallazgos anormales que nos orienten a enfermedad endocrinológica, genética o lesiones del sistema nervioso central, aunque lo habitual es que no encontremos ningún dato anormal respecto a causas secundarias. Deberemos evaluar la presencia de comorbilidades para valorar el tratamiento específico de éstas. Estos puntos se desarrollan en la figura 1.

Figura 1. Diagnóstico y tratamiento de la obesidad. Br: Barlet; GH: hormona del crecimiento; HHHO: hipotonía-hipogenitalismo-hipomenciaobesidad; HT-HT: hipotálamo-hipofisaria; IMC: índice de masa corporal; Pr: Prader; PTH: paratiroidismo; SNC: sistema nervioso central; V. Cto.: velocidad de crecimiento.

Tratamiento dietético de la obesidad infantil

La base del tratamiento de la obesidad es el tratamiento dietético3,5-7, el resto de los puntos del tratamiento intentan potenciar los efectos de la dieta. Podemos dividir el tratamiento de la obesidad en los puntos siguientes:

— Tratamiento dietético.

— Ejercicio físico.

— Modificación de la conducta.

— Tratamiento de las comorbilidades.

En casos especiales y para reforzar los tratamientos anteriores, se puede implementar el tratamiento con el tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento dietético

Es el pilar básico del tratamiento de la obesidad. En la tabla 1 se desarrollan los tipos de dieta y los objetivos a conseguir.

Ejercicio físico3,5-9

El ejercicio físico potencia la pérdida de peso, siempre que se acompañe de una dieta adecuada. En sí mismo es un factor importante de protección cardiovascular. La realización de ejercicio físico está limitada por la escasa disponibilidad de tiempo de los escolares y sus padres; es importante desarrollar un programa diario de actividades físicas consensuados con el paciente y sus familiares. Realizar al menos media hora de ejercicio moderado individual mediante bicicletas estáticas o juegos interactivos (Wi-fi). En las actividades escolares, sería recomendable que los colegios proporcionaran una hora diaria de ejercicio físico. Se debe estimular la participación en actividades deportivas (natación, deportes de equipo).

Por otra parte, es necesario disminuir el tiempo de actividades sedentarias, como ver televisión, videoconsolas u ordenador, no superando nunca 1-2 h/día. Se debe dar recomendaciones prácticas de aumento de actividad física8, como fomentar el transporte activo (ir andando o en bicicleta al colegio, no utilizar ascensores, etc.)

Modificación de la conducta3,6-9

Conseguir estos objetivos y hacerlos perdurables no es fácil; es necesario un auténtico programa de modificación de la conducta que consolide los resultados positivos iniciales. Un problema que nos encontramos en la obesidad es la gran frecuencia de recaídas y la recuperación y el agravamiento de la ganancia ponderal que se produce tras el abandono8 del tratamiento; para evitar esta situación, es necesario abordar una estrategia de cambios en la ingesta y en el ejercicio físico paulatinos y consensuados con el paciente y con sus padres, si el niño es pequeño.

Es muy importante conocer el grado de motivación de los pacientes y, en el caso de niños pequeños (menores de 10 años), de los padres y de su entorno directo (abuelos y otros familiares); en este caso, también debemos intentar involucrar al niño para que se ajuste a las normas dadas. En los adolescentes, la motivación de los propios pacientes es imprescindible para conseguir resultados satisfactorios. En segundo lugar, es necesario fijar objetivos, como puede ser conseguir una pérdida de peso razonable o el mantenimiento de peso. El objetivo debe ser consensuado con los pacientes y/ o sus familiares; debe ser posible realizarlo; y plantearlo a medio y largo plazo. Debemos convencer a los padres y a los pacientes que la necesidad de mantener pautas de control dietético y de actividad física se debe establecer para toda la vida, y que incluso una vez llegado al objetivo se debe mantener una cierta vigilancia para evitar la recuperación de peso.

Dado que con frecuencia los niños obesos tienen algún progenitor o familiar con el mismo problema, es necesario que ese familiar comparta normas sobre tratamiento dietético y de actividad física que refuercen el tratamiento en el niño. Aparte de los objetivos finales, se pueden plantear objetivos parciales o intermedios que se acerquen al objetivo final. Para conseguir una adhesión mayor por parte de los pacientes y sobre todo de los niños, es preciso estimularle mediante premios a largo plazo por objetivos cumplidos; estas recompensas pueden ser económicas o materiales. Pero también puede ser mediante la alabanza y el reconocimiento del esfuerzo realizado por el paciente; esto le permitirá afianzar su autoestima y mantener el tratamiento.

Los cambios dietéticos y de actividad física deben partir de la situación del paciente antes de iniciar el tratamiento; deben ser paulatinos y progresivos, consensuados con el paciente y realizables. Es ideal diseñar registros de peso con periodicidad semanal. También sería interesante los registros de dieta, actividad física y de actividades sedentarias, que permitan controlar aspectos del tratamiento y que sirva al paciente y al médico para el diseño de modificaciones posteriores. Todas estas actividades se pueden reforzar con talleres, tratamiento de grupo, etc. Para conseguir efectividad, las visitas deben ser frecuentes en los primeros años; luego podrían irse distanciando, a medida que los objetivos se vayan cumpliendo. Una valoración y un tratamiento psiquiátrico o psicológico será necesario si hay trastornos de conducta alimentaria (atracones) o estados depresivos o ansiosos.

Tratamiento de comorbilidades

La obesidad y, sobre todo, los grados de obesidad moderada-grave y/o mórbida pueden asociarse a múltiples problemas. Entre ellos se encuentran:

Hiperinsulinismo o resistencia a la insulina9,10

En la tabla 2 se desarrollan la definición, así como los datos clínicos a los que se asocia y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento, además de los puntos anteriores, incluye la posibilidad del tratamiento farmacológico con metformina3,10 (tabla 3), o en el caso que haya dislipemias, si hay hipertrigliceridemia10, se recomienda el uso de fibratos solos o asociados a resinas. Se desaconseja la asociación de fibratos con inhibidores de la síntesis de colesterol, porque en algunos pacientes ha originado rabdomiólisis. Pueden utilizarse sólo estatinas si presentan hipercolesterolemia a expensas de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y sin hipertrigliceridemia significativa se consiguen reducciones más significativas de los valores de colesterol LDL, que conduce a regresión de lesiones ateromatosas previas. En la tabla 3 se desarrolla el tratamiento con agentes hipolipemiantes11.

Hipoventilación y síndrome de sleep-apnea8

La obesidad grave y/o mórbida puede dar lugar a pausas de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), con ronquidos, hipoxemia, alteración del patrón de sueño nocturno que, para su tratamiento, precisará la utilización de soporte respiratorio (by-pap) y, en los casos en los que se desarrolle cor pulmonale o hipertensión pulmonar, se precisará oxígeno, diurético y otros tratamientos.

Complicaciones traumatológicas8

Las deformidades tibiales (enfermedad de Blount), la epifisiólisis de caderas y/o el genu valgo requerirán tratamiento por el traumatólogo.

Tratamiento farmacológico3,5,6,9,12

El tratamiento farmacológico puede utilizarse como apoyo de los anteriores, cuando estas medidas han fallado, pero nunca como única medida. Requiere una indicación estricta y control médico. La posibilidad de su prescripción puede considerarse en obesos con obesidad moderada-grave con comorbilidades o en obesidades mórbidas. En la actualidad, los únicos fármacos autorizados para su uso, con cierto grado de eficacia, son sibutramina13,14 (para mayores de 16 años o mayores de 13 años dentro de un ensayo clínico) y orlistat (que se puede utilizar desde los 12 años). Ninguno está financiado. Otros fármacos pueden ser útiles en casos puntuales asociados a obesidad. En la tabla 3 se desarrollan los efectos secundarios, el seguimiento, las contraindicaciones y las indicaciones puntuales. Sólo la sibutramina ha conseguido una disminución de 2,4 kg/m2 después de 6 meses (2) y el orlistat, una pérdida de 1,9 kg/m2; sin embargo, con el tratamiento farmacológico, se reducen los efectos positivos a los 6 meses de tratamiento, con un efecto aplanador de pérdida de peso por fenómenos de contrarregulación.

Si el paciente está tomando fármacos antipsicóticos3, cuyo uso se relaciona con obesidad (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, aripripazol y valproato), se debe controlar el peso de los pacientes con este tratamiento, retirarlo cuando no sean necesario y el ácido valproico podría sustituirse por topiramato, otro antiepiléptico con efecto anorexígeno.

Tratamiento quirúrgico3,5,6,8,9

En la tabla 4 se desarrolla la indicación de este tratamiento. Los procedimientos bariátricos se pueden dividir en malabsortivos, restrictivos y combinación de ambos. Los malabsortivos no están indicados en niños por su alta morbilidad y mortalidad. La técnica más utilizada es la banda gástrica ajustable por laparoscopia (LAGB)3,8.

Este procedimiento es completamente restrictivo y es el más seguro.

Prevención de la obesidad15,16

Dadas las dificultades que presenta el tratamiento de la obesidad, es necesario que los pediatras de atención primaria realicen una labor activa en la prevención de la obesidad. En primer lugar, se deben realizar medidas preventivas universales, entre las cuales se incluyen el mantenimiento de la lactancia materna al menos 6 meses y el fomento de una dieta saludable, en la que se incluye la dieta mediterránea; así como evitar en la medida de lo posible alimentos hipercalóricos, el fomento de la actividad física y la disminución de actividades sedentarias. Estas medidas individualizadas deben profundizarse en los niños con riesgo potencial de obesidad.

Es necesario concienciar a los padres y a los pacientes de iniciar medidas dietéticas16 y modificaciones de estilo de vida, en el inicio del sobrepeso y/o obesidad, con el fin de impedir que aumente el grado de obesidad y retornar al paciente a un peso normal.

Bibliografía recomenda

August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman R, Lustig RH, et al. Prevention and treatment of Pediatric Obesity: An endocrine Society clinical Practice Guideline Based on Expert Opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4576-99.
Excelente guía clínica actualizada y completa realizada por comité de expertos de Estados Unidos que abarca tanto aspectos del diagnóstico, como del tratamiento de la obesidad con recomendaciones y sugerencias basadas en la evidencia.

Ergun-Longmire B, Maclaren NK. Insulin Resistance Syndrome in childhood and beyond. En: Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology. 5th ed. New York: Informa Healthcare; 2007. p. 211-49.
Revisión completa respecto a la resistencia a la insulina y sus complicaciones asociadas a la obesidad.

Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007;1:7-48.
Revisión muy completa de la obesidad y, aunque está orientado a los adultos, muchos puntos son también útiles para la obesidad infantil. Son muy interesantes los consejos sobre prevención y ejercicio físico.

Uli N, Sundararajan S, Cuttler L. Treatment of childhood obesity. Curr Opin Endocrinol Obes. 2008;15:37-47.
En el artículo se desarrolla de manera concisa los diferentes aspectos del tratamiento de la obesidad infantil. Interesantes las comparaciones de las recomendaciones dadas por distintos comités de expertos desde 1998 hasta 2007.

Bibliografía

1. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Mc Dowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States,1999-2004. JAMA. 2006;295:1549-55.
2. Serra L, Ribas L, Arancete J, Pérez C, Saavedra P, Peña L. Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio En Kid (1998-2000). Med Clin (Bar). 2003;121:725-32.
3. August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman R, Lustig RH, et al. Prevention and treatment of Pediatric Obesity: An endocrine Society clinical Practice Guideline Based on Expert Opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4576-99.
4. Ikeda JP, Crawford PB, Woodward-Lopez G. BMI screening in schools: helpful or harmful. Health Education Research. 2006;21:761-9.
5. Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, et al. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes. 2007;1:7-48.
6. Uli N, Sundararajan S, Cuttler L. Treatment of childhood obesity. Curr Opin Endocrinol Obes. 2008;15:37-47.
7. Steinbeck K. Treatment options. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;19:455-69.
8. Botero D, Lifshitz F. Treatment of Pediatric obesity. En: Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology. 5th ed. New York: Informa healthcare;2007. p. 38-56.
9. Dalmau J, Alonso M, Gómez L, Martínez C, Sierra C. Obesidad infantil. Recomendaciones del cómite de nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte II. Diagnóstico. Comorbilidades. Tratamiento. An Pediatr (Barc). 2007;66:294-304
10. Ergun-Longmire B, Maclaren NK. Insulin Resistance Syndrome in childhood and beyond. En: Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology. 5th ed. New York: Informa healthcare;2007. p. 211-9.
11. Mc Crindle BW, Urbina EM, Dennison BA, Jacobson MS, Steinberger J, Rocchini AP, et al. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents. A scientific statement from the American Heart association Atherosclerosis, hyper-tension and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular diseases in the Young, With the Council on Cardiovascular Nursing. Circulatio
12. Freemark M. Pharmacotherapy of childhood obesity an evidence-based, conceptual approach. Diabetes Care. 2007;30:395-401.
13. Berkowitz RI, Wadden TA, Thersakovek A, Cronquist JL. Behavior therapy and sibutramine for the treatment of adolescent obesity. A randomized controlled trial. JAMA. 2003;289:1805-12.
14. Danielson P, Janson A, Norgren S, Marcus C. Impact sibutramine therapy in children with Hypothalamic obesity or obesity with aggravating syndromes J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4101-6.
15. Davis MM, Gance-Cleveland B, Hassink S, Jhonson R, Paradis G, Resnicow K. Recommendations for Prevention of childhood obesity. Pediatrics. 2007;120;s229-53
16. Lama RA, Alonso A, Gil-Campos M, Leis R, Martínez A, Morais A, et al. Obesidad infantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte I. Prevención. Detección precoz. Papel del Pediatra. An Pediatr (Barc). 2006;65:607-15.
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