Anales de Pediatría Continuada Anales de Pediatría Continuada
An Pediatr Contin. 2003;1:21-6 - Vol. 1 Núm.1

Tratamiento

Raquel Barrio a

a Unidad de Diabetes Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Artículo

Puntos clave

  • El tratamiento intensivo de la diabetes retrasa la presentación de las complicaciones crónicas.
  • Los análogos de insulina de absorción rápida remedan mejor la secreción fisiológica de insulina postingesta.
  • Los análogos de insulina de acción prolongada cubren mejor las necesidades basales de insulina.
  • El tratamiento con infusión continua de insulina es una buena alternativa terapéutica en la edad pediátrica.
  • La dieta del niño y el adolescente con diabetes debe ser semejante a la del niño sano, pero adaptada a la insulinoterapia y el ejercicio.
  • El ejercicio en el paciente diabético sólo es beneficioso si se realiza en condiciones de óptimo control glucémico.

Lectura rápida

  • Objetivo
  • El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 1 es conseguir un control glucémico próximo a la normalidad evitando las hipoglucemias para evitar o retrasar la aparición de complicaciones crónicas.
  • Insulinoterapia
  • Hoy se propugna un tratamiento intensivo consistente en la administración de múltiples dosis de insulina o sistema de infusión continua, realización de múltiples glucemias capilares, automonitorización y autocontrol, basado todo esto en una educación diabetológica continuada.
  • El tratamiento insulínico comprende la administración de insulina de acción intermedia (NPH) o larga (análogo de acción prolongada) que cubre las necesidades basales y la administración preprandial de insulina de acción rápida (regular o análogo) para evitar las hiperglucemias posprandiales.
  • La terapia con infusión continua de insulina es una alternativa de tratamiento en pacientes motivados y con dificultades de control o que quieren mayor flexibilidad en su vida diaria. Es eficaz también en la edad pediátrica.
  • Nutrición
  • El control de la ingesta es parte integral del tratamiento. Los requerimientos calóricos son semejantes a los de los otros niños de su misma edad y actividad. Las tomas deben ser regulares.
  • La alimentación debe ser equilibrada en los distintos nutrientes esenciales. El aporte de hidratos de carbono, preferiblemente complejos, debe comprender del 50 al 60% de las calorías. Hay que restringir las grasas, sobre todo las saturadas. El aporte proteico debe constituir del 10 al 15% de las calorías.
  • Ejercicio físico
  • El ejercicio físico en condiciones de buen control metabólico es beneficioso. El ejercicio no habitual incrementa el riesgo de hipoglucemia durante su práctica, en las horas siguientes y hasta 18-24 horas después, por lo que hay que adecuar la ingesta y la insulina.
  • El ejercicio puede ser causa de hiperglucemia en caso de ejercicio intenso realizado cuando el sujeto presenta glucemia elevada por niveles bajos de insulina; incluso en estos casos puede llegar a producirse cetosis.

Los pacientes con diabetes tipo 1 no producen suficiente cantidad de insulina para mantener la normalidad metabólica. Por esto, para su manejo debemos administrarla de manera que remede su producción fisiológica, tanto para cubrir las necesidades basales como las de la ingesta. La terapia nutricional es otro componente del manejo de la diabetes. El ejercicio realizado en condiciones óptimas puede ayudar a un mejor control de la enfermedad.

El objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control metabólico con glucemias próximas a la normalidad, para evitar tanto las complicaciones agudas como las crónicas.

Los resultados del Diabetes Control and Complicactions Research Group (DCCT)1 apoyaron la necesidad de realizar un tratamiento intensivo de la diabetes en los adolescentes. Datos posteriores han corroborado también la necesidad de su uso en todo el período infantil. Este tipo de tratamiento debe implantarse desde el inicio de la enfermedad2.

Para un tratamiento adecuado (que debe ser eficaz y seguro) se precisa contar con insulinas que se ajusten lo más posible a la secreción fisiológica, para evitar las hiperglucemias posprandiales y las hipoglucemias tardías. Para conseguir los objetivos, además de mejorar el aporte insulínico, hay que realizar una educación y motivación continuada, entrenar a los pacientes en el autocontrol e individualizar los objetivos.

En la actualidad, la posibilidad de utilizar sistemas de medición continua de glucosa en fluidos extracelulares (MiniMed®, Glucoday®), el uso de infusores de administración continua de insulina y la utilización de análogos de insulina de acción rápida y retardada, con una farmacocinética más fisiológica, hace que la relación riesgo/beneficio del tratamiento intensivo sea más favorable que cuando se realizó el estudio del DCCT.

Insulinoterapia

Los requerimientos basales de insulina se cubren con la insulina de acción retardada y, para evitar la hiperglucemia posprandial, se debe administrar insulina de acción rápida antes de cada ingesta3-6.

La insulina de acción rápida regular (Actrapid®) tiene un inicio de acción tardío (30-45 min) y un pico y duración prologada (5-6 h), por lo que no remeda la secreción fisiológica de insulina. Para evitar estos inconvenientes se han obtenido análogos de absorción más rápida (AAR) y con un perfil de acción más corto7,8. En la actualidad, contamos con 2 tipos: la insulina lispro (Humalog®) y la aspártico (Novorapid®). Tienen un comienzo más rápido de su acción y una duración más corta que la insulina humana regular (tabla 1). Brunelle et al9, en el metaanálisis realizado, concluyen que en los pacientes tratados con insulina lispro se observa un menor número de episodios de hipoglucemia grave en comparación con los que recibieron insulina regular humana.

Los AAR son la insulina ideal para la administración preprandial, de cara a corregir las hiperglucemias incidentales y para el manejo de la cetosis en el paciente pediátrico ambulatorio.

Con la insulina regular se debe esperar de 30 a 45 min entre su administración y la ingesta; con los AAR, el momento óptimo de administración es el inmediatamente anterior a la comida, excepto si la glucemia es inferior a 80 mg/dl, en cuyo caso debe ser administrada tras la ingesta para evitar el riesgo de hipoglucemia temprana10. En caso de hiperglucemia, tanto en la insulina regular como con los AAR, se debe esperar más tiempo del habitual, de manera proporcional al grado de ésta. En los niños muy pequeños es útil la administración posprandial de AAR adaptados a la glucemia y a la ingesta real del niño, lo que ayuda a evitar hipoglucemias11,12.

La insulina de acción intermedia (NPH)13, con una gran variabilidad de absorción y acción, no provee una adecuada insulinemia basal, ya que su pico pronunciado puede producir hipoglucemias tardías (sobre todo nocturnas) y su duración demasiado corta hace necesaria su administración en varias dosis al día. La dosis nocturna de NPH administrada con la cena frecuentemente da lugar a hiperglucemias al levantarse, por no ser suficiente su duración. El nuevo análogo de acción retardada, la insulina glargina (Lantus®) aprobado por la FDA en abril de 2000 y por la AEEP europea en junio de 2000, que no está todavía disponible en España, tiene una duración de unas 24 h, con menor variabilidad de acción y menor pico14-16 (tabla 1).

Toda pauta de insulinoterapia debe ser individualizada, adaptada a las circunstancias de cada paciente17-19. En general, los pacientes pediátricos están controlados con 3 dosis de insulina regular o AAR y NPH antes de desayuno, comida y cena, debido a la separación horaria habitual en nuestro medio entre las principales comidas. También es frecuente la utilización de 4 dosis desdoblando la insulina de la cena en dos, administrando la rápida antes de cenar y la NPH 2 h después (figs. 1 y 2). Esta última pauta es la más frecuente en el adolescente y en el niño muy pequeño, para intentar cubrir el fenómeno del alba y disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna. En ocasiones, incluso con esta pauta, no se logran valores adecuados de glucemia al día siguiente, y hay que aportar una dosis extra de AAR en la madrugada. En fases iniciales de la diabetes, en el período prepuberal, algunos pacientes pueden estar inicialmente bien controlados con 2 dosis de insulina regular y NPH.

Figura 1. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 con 3 y 4 dosis de insulina regular e insulina de acción intermedia.

Figura 2. Tratamiento de diabetes mellitus tipo 1 con 3 o 4 dosis de insulina lispro e insulina de acción intermedia.

Terapia con bombas de infusión continua de insulina (BICI)

Es una buena alternativa de tratamiento en pacientes motivados pero incapaces de obtener un buen control con múltiples dosis de insulina (MDI). El tratamiento con BICI puede ser usado en la edad pediátrica en niños con edades superiores a los 10 años, o inferiores a esta edad si tienen un adulto las 24 h pendiente de ellos. Entre sus indicaciones están: el no poder conseguir un buen control con MDI, la existencia de hipoglucemias graves o de importante fenómeno del alba. También es una alternativa para aquellos que desean una vida más flexible en cuanto a horarios. Para su implantación se requiere una unidad de diabetes pediátrica disponible las 24 h. Numerosas experiencias han demostrado su eficacia también en la edad pediátrica20-24.

Ha habido un incremento llamativo en el número de pacientes diabéticos pediátricos tratados con BICI en los últimos años, sobre todo en los EE.UU., debido a las mejoras técnicas. Para el uso de la bomba se requiere enseñanza, conocimientos, motivación y supervisión.

Las bombas de insulina no miden la glucemia ni modifican ellas mismas la insulina; los pacientes deben ajustarla de acuerdo con las glucemias capilares, que deben monitorizar de manera frecuente. La BICI es un sistema abierto que tiene dos maneras de liberar insulina: intermitente mediante bolo y de manera continua a través de la infusión basal. Los bolos (hay distintos tipos) se administran en el momento de las comidas y de los snacks, así como para corregir las hiperglucemias incidentales. La infusión basal es preprogramada y puede ser cambiada a lo largo del día y de la noche, según las necesidades. Para evitar el fenómeno del alba, la secreción basal se incrementa en esas primeras horas del alba.

Numerosos estudios han demostrado que los AAR son superiores a la insulina regular humana en el tratamiento con BICI. Con este tipo de insulina, en diversos estudios se ha evidenciado una mayor estabilidad de la glucemia, una HbA1c más baja y menores requerimientos de insulina, sin incremento en la frecuencia de hipoglucemias25.

Nutrición y diabetes

El objetivo del plan de nutrición dietético en la DM tipo 1 es disminuir los efectos deletéreos de la enfermedad, manteniendo un estado metabólico normal. Las medidas nutricionales son un elemento imprescindible en el tratamiento. Sin embargo, el cumplimiento del plan de comidas es poco constante en estos pacientes, por lo que se requiere un esfuerzo coordinado de todo el equipo diabetológico con un papel especial para el especialista en dietética26.

Los requerimientos nutricionales de los niños con diabetes son muy similares a los de los niños de la misma edad no diabéticos (tabla 2)27. Es fundamental la educación dietética para hacer modificaciones en sus hábitos alimentarios que lleven a mejorar su control metabólico. La dieta debe de ser equilibrada y adecuada para la edad, con tomas regulares. Hay que controlar el peso y la talla para comprobar que la ingesta es adecuada28.

Objetivos dietéticos. Proporcionar una alimentación equilibrada en nutrientes esenciales: proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas. Conseguir un equilibrio entre el aporte alimentario y la insulina para obtener un control metabólico adecuado. Ofrecer un dieta flexible que se adapte a las necesidades cambiantes del niño y prevenir las complicaciones tanto agudas (hipoglucemia) como crónicas de la diabetes29.

Requerimientos energéticos. Son semejantes a los del niño sano de edad, peso y actividad física equivalentes30. El apetito es habitualmente el mejor indicador de las necesidades. De estos requerimientos al menos el 50% será aportado por los hidratos de carbono (HC); del 25 al 30% por las grasas y del 12 al 15% por las proteínas. La ingesta de fibra ha de ser alta31,32.

Hidratos de carbono. No hay que restringirlos. Hoy no se insiste tanto en evitar los azúcares simples como en valorar el índice glucémico de cada alimento (respuesta glucémica posprandial)33. Desde el punto de vista clínico, la prioridad debe ser aportar la cantidad total de HC más que las fuentes de éstos34,35. Es preferible aportar HC complejos.

El modo más simple de conocer la cantidad de alimento que aportará los HC necesarios se basa en la utilización de las denominadas raciones. Una ración de un alimento es el peso de éste cuyo contenido en HC es de 10 g; esto permite el intercambio entre distintos alimentos.

Grasas. Deben ser restringidas en los niños con diabetes a partir de los 5 a 6 años36. No deben superar el 30% de las calorías, y sobre todo hay que restringir las grasas saturadas. Hay que estimular el consumo de ácidos grasos mono y poliinsaturados37. Desde un punto de vista práctico, hay que estimular el consumo de una dieta rica en vegetales y pescado, reducir la ingesta de productos lácteos enteros y eliminar la mantequilla y la margarina38.

Proteínas. Sus necesidades son semejantes a las de la población sana. Deben de aportar del 10 al 15% de las calorías. En el niño se aconseja no ingerir más de 2 g/kg de peso39.

Vitaminas y minerales. Con la administración de una dieta equilibrada, no se precisan suplementos vitamínicos ni de minerales, excepto que el niño diabético tenga una patología asociada.

Edulcorantes artificiales. Pueden utilizarse la sacarina y el aspartamo. Hay que restringir su uso en los niños muy pequeños40,41.

Normas dietéticas generales. Hay que individualizar la dieta según el tipo de tratamiento insulínico, el peso del niño y la actividad física. La dieta debe consistir en 6 tomas al día si el tratamiento es con insulinas clásicas; en el caso de utilizar análogos de acción rápida, la toma de media mañana y la merienda deben omitirse o ser escasas. Las comidas deben realizarse todos los días a las mismas horas. Hay que hacer una toma extra antes de acostarse para prevenir la hipoglucemia nocturna (adaptada al nivel de glucemia en ese momento).

Ejercicio físico

El ejercicio físico regular es parte integral del tratamiento de la diabetes del niño y adolescente42. Todos los niveles de ejercicio, incluyendo actividades y deportes recreativos así como competitivos, pueden ser realizados por todos los niños y adolescentes diabéticos con buen control de su enfermedad y sin complicaciones crónicas. Se recomiendan los ejercicios aeróbicos43. Antes del ejercicio hay que ajustar bien la dieta y la insulina; para ello hay que monitorizar la glucemia capilar, lo que les permitirá una actuación adecuada en cada situación. Además de las ventajas que a corto plazo aporta su práctica (descenso de la glucemia, disminución de las necesidades de la insulina por aumento de la sensibilidad a ésta) es beneficioso también a largo plazo sobre el perfil lipídico, la tensión arterial y la actividad cardíaca; es decir, mejora los factores de riesgo cardiovascular44.

Hay que tener en cuenta que mientras que el ejercicio físico puede ser beneficioso realizado por pacientes con diabetes mellitus tipo 1 bien controlados45,46, en los mal controlados puede dar lugar a complicaciones como hiperglucemia o incluso cetosis47. El ejercicio potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina. La combinación de insulina y ejercicio puede llevar a hipoglucemia aguda inmediata o más tardía, y a una disminución posterior de las necesidades de insulina.

Todos los niños y adolescentes diabéticos bien controlados deben de ser instruidos para hacer ejercicio de manera regular48. Hay que tener en cuenta sus preferencias, enseñarles las estrategias e instruirles para que puedan participar en los deportes u otra forma de ejercicio físico evitando o minimizando las complicaciones de éste. Las recomendaciones sobre el ejercicio deben ser individualizadas y van a variar según el grado de control de la enfermedad, el tipo de tratamiento y la capacidad de autocontrol. Una cuidadosa monitorización de la glucemia antes, durante y después del ejercicio proporciona información útil para que cada niño o adolescente ponga en marcha las estrategias para disminuir los riesgos.

Hipoglucemia precoz y tardía inducida por el ejercicio

El descenso de glucemia que ocurre en el individuo bien insulinizado durante el ejercicio se relaciona primariamente con una disminución de la producción hepática de glucosa frente a una utilización exagerada de ésta por el músculo. En los pacientes diabéticos, los niveles de insulina en plasma no disminuyen con el ejercicio e incluso pueden aumentar por mayor absorción al movilizar la zona de inyección.

Las estrategias para evitar la hipoglucemia durante un ejercicio prolongado vigoroso son disminuir la dosis previa de insulina y, tomar hidratos de carbono suplementarios. Durante un ejercicio no extenuante se precisa reducir las necesidades de insulina alrededor de un 30%. Cuando se utilicen AAR, no se debe realizar ejercicio en las dos primeras horas tras su administración, por existir un riesgo mayor de hipoglucemia.

Otro aspecto es el riesgo de hipoglucemia postejercicio inmediata y más tardía (hasta 18-24 horas después), que se debe al incremento del consumo de glucosa para reponer los depósitos de glucógeno muscular y hepático y, al aumento de la sensibilidad a la insulina. El tratamiento consiste en aportar hidratos de carbono extra y reducir las dosis de insulina posteriores al ejercicio junto a un control frecuente de las glucemias.

Hiperglucemia inducida por el ejercicio

En contraste al ejercicio moderado, durante el que la glucemia se mantiene constante o desciende ligeramente en el individuo no diabético, el ejercicio de alta intensidad y poca duración en los individuos sanos, generalmente, se asocia con elevación transitoria de la glucemia, que vuelve a los niveles preejercicio a los 40 a 60 minutos.

En el paciente diabético, esta respuesta ante el ejercicio de alta intensidad es anormal y se produce hiperglucemia, que es mayor y persiste durante más tiempo, estando en relación con los niveles de glucemia preejercicio. Ello se debe a la gran estimulación del sistema nervioso simpático y a la falta de aumento posterior de los niveles de insulina en el período post-ejercicio. Algunos propugnan en estos casos aportar pequeñas dosis de insulina para acortar el período de hiperglucemia, pero hay riesgo de hipoglucemia posterior por el aumento de sensibilidad a la insulina inducida por el ejercicio.

Cetosis inducida por el ejercicio

Se produce cuando existe deficiencia de insulina durante el ejercicio. Ante el déficit de insulina la utilización de la glucosa está alterada y aumenta la lipólisis. La falta de niveles adecuados de insulina lleva a un incremento en la producción hepática de glucosa y cuerpos cetónicos, y se empeora el control metabólico por lo que no debe realizarse ejercicio si la glucemia es superior a 250 mg/dl y existe cetosis. En estas circunstancias, hay que añadir suplementos de insulina y normalizar previamente el control metabólico.

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